Loi HPST - Transfert de tâches : vers de nouvelles responsabilités ?

 

La loi HPST a introduit un dispositif permettant aux professionnels de santé de s’engager dans une démarche de coopération entre eux. Cela aboutit à des transferts de tâches qui sont susceptibles de poser d’importants problèmes de responsabilité.

Le principe de la coopération

La loi HPST a introduit un article L. 4011-1 dans le Code de la santé publique (CSP), selon lequel les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins, ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient.

L’enjeu de cette coopération est de favoriser l’émergence de nouvelles organisations des pratiques professionnelles, de redéfinir les centres de compétence de chaque professionnel de santé et, ce faisant, d’offrir de nouvelles perspectives professionnelles aux non médecins en étendant leurs champs d’intervention.

Ce texte, qui intervient dans les suites du rapport du Professeur Berland d’octobre 2003, a pour origine les difficultés démographiques des médecins auxquelles notre pays est de plus en plus confronté, ainsi que la constatation que les médecins français consacrent une part significative de leur activité à des tâches sans rapport avec la formation qu’ils ont reçue : il est dès lors nécessaire de les recentrer sur leur cœur de métier. L’objectif de la coopération entre professionnels de santé est notamment de mieux répondre aux besoins croissants de santé liés au développement des maladies chroniques et des polypathologies dans un contexte de vieillissement de la population.

L’article 131 de la loi du 9 août 2004 avait déjà donné une base légale à l’autorisation d’une dizaine d’expérimentations, qui concernaient notamment le traitement de l’insuffisance rénale chronique par hémodialyse, le suivi des patients traités pour hépatite C chronique, ou encore des délégations de tâches des ophtalmologistes au profit d’orthoptistes, ou la pratique d’échographies ou d’échocardiographies par des paramédicaux.
Aujourd’hui, les transferts de tâches peuvent intervenir de façon beaucoup plus large sur la base de l’article L. 4011-1 CSP, et à titre d’exemple, nous avons connaissance de protocoles en préparation pour le suivi de patients diabétiques ou souffrant d’hypertension artérielle.

Une procédure en deux temps

Si les transferts de tâches interviennent sur la base du volontariat, ils sont strictement encadrés. En effet, la qualité des soins ne doit pas pâtir du fait que des actes réservés aujourd’hui légalement à des médecins pourront demain être pratiqués par des non médecins. Deux étapes sont prévues :

• Tout d’abord, les professionnels de santé qui souhaitent s’engager dans ces transferts de tâches doivent soumettre à l’agence régionale de santé (ARS) les protocoles de coopération ; l’ARS doit alors vérifier que ces protocoles répondent à un besoin de santé, constaté à un niveau régional. Par la suite, les professionnels de santé doivent les soumettre à la Haute Autorité de Santé (HAS).
  Les protocoles doivent préciser l’objet et la nature de la coopération, notamment les disciplines ou les pathologies, le lieu et le champ d’intervention des professionnels de santé concernés.
  C’est le directeur de l’ARS qui autorise la mise en œuvre des protocoles, par arrêté pris après avis conforme de la HAS. Cette dernière ne donnant qu’un avis, on peut penser que pour elle, l’implication juridique en terme de responsabilité sera nulle, même si la loi lui donne par ailleurs la possibilité de généraliser l’application de protocoles à l’ensemble du territoire.
  En revanche, s’il était démontré a posteriori qu’un patient a subi un dommage du fait de l’application d’un protocole dangereux, l’ARS pourrait, à notre sens, voir sa responsabilité retenue, du fait de l’autorisation de ce protocole qui ne garantirait pas au patient une qualité des soins telle que celle dont il pouvait bénéficier antérieurement.
   

• Dans un second temps, les professionnels de santé qui souhaitent s’engager dans ces protocoles doivent faire enregistrer (gratuitement) leur demande d’adhésion auprès de l’ARS.
  L’ARS doit alors vérifier, dans des conditions fixées par arrêté, que la volonté de l’ensemble des parties prenantes de coopérer est avérée, que le demandeur dispose d’une garantie assurantielle portant sur le champ défini par le protocole, et qu’il a fourni la preuve de son expérience et de sa formation dans le domaine considéré. L’enregistrement de la demande vaut autorisation.

Des questions sans réponse...

La responsabilité de l’ARS pourrait-elle être engagée en cas d’accident causé par un professionnel de santé ainsi autorisé à s’engager dans un protocole (cette fois-ci non dangereux), si d’aventure sa compétence ne semblait pas suffisante ?
Quelques remarques s’imposent.

L’autorisation ne peut être donnée que si le demandeur justifie d’une garantie assurantielle. Plus précisément, selon l’arrêté du 31 décembre 2009, le demandeur à l’adhésion à un protocole de coopération doit fournir à l’ARS « une attestation d’assurance de responsabilité civile professionnelle couvrant les activités décrites dans le protocole considéré qui ont vocation à être effectuées par le professionnel de santé exerçant à titre libéral ».
Ce faisant, ne met-on pas la charrue avant les bœufs ? Tout porte à croire en effet que les rédacteurs des textes, dans leur souci d’éviter au maximum les risques de mise en cause de la responsabilité des ARS, souhaitent que les sociétés d’assurance vérifient, en amont, la compétence et l’expérience des demandeurs, alors qu’en toute logique, la garantie assurantielle ne devrait pouvoir être souscrite qu’après l’autorisation donnée par l’ARS au professionnel de santé souhaitant participer au protocole.

N’a-t-on pas en effet omis le principe législatif selon lequel un assureur ne peut garantir une activité illicite ? Or précisément, ce n’est que l’autorisation donnée par l’ARS au professionnel de santé qui permettra à ce dernier de déroger aux conditions légales d’exercice.
Que se passerait-il si la société d’assurance sollicitée, soucieuse de ne pas accorder une garantie pour un acte non encore autorisé, refusait de couvrir cette activité ? Le professionnel de santé pourrait-il saisir le Bureau Central de Tarification (BCT)** ? Le BCT pourrait-il contraindre une société d’assurance à garantir un professionnel, alors que l’ARS n’a pas encore autorisé ce dernier à pratiquer les actes, objets du protocole ?
Soulignons en second lieu que l’autorisation ne sera donnée par l’ARS que si le demandeur peut justifier d’une expérience dans le domaine considéré. N’est-ce pas là demander de justifier d’une pratique antérieure illégale, puisque précisément, seule l’autorisation est de nature à rendre licite le transfert de tâches !

Enfin, l’autorisation ne sera donnée que si le demandeur peut justifier d’une formation, initiale et continue, et du suivi des actions de développement professionnel continu ; selon l’arrêté du 31 décembre 2009, ces documents peuvent prendre la forme d’attestations, d’habilitations ou de certificats délivrés par toutes entités, telles que les organismes formateurs, organismes professionnels, organismes certificateurs, établissements de santé, établissements sociaux ou médico-sociaux, associations professionnelles ayant été en capacité de les constater.
Verra-t-on un jour la responsabilité de l’un de ces organismes mise en cause parce que le professionnel ne semble pas compétent ?
Il convient par ailleurs de remarquer que l’arrêté du 31 décembre 2009 prévoit que dans le cadre de l’instruction de la demande d’adhésion d’un professionnel de santé à un protocole autorisé, le directeur général de l’ARS peut saisir les instances ordinales compétentes - ou, lorsque la profession est dépourvue d’Ordre, tout syndicat de la profession représentée au sein de l’union régionale des professions de santé ou les associations professionnelles représentées au sein du Haut Conseil des professions paramédicales - pour obtenir toutes les informations individuelles complémentaires, portant notamment sur la situation déontologique et disciplinaire du professionnel ainsi que sur son expérience et sa formation.
On s’étonnera encore que les renseignements ainsi demandés puissent porter sur l’expérience du professionnel de santé demandeur ; tant que ce dernier n’a pas été admis à participer à un protocole, la réalisation des actes qui y sont visés au-delà des textes de compétence est en effet illégale.
On ajoutera que les instances ordinales ou syndicales pourront avoir à cœur de ne pas s’exposer au travers des renseignements qu’elles seront amenées à fournir au directeur général de l’ARS.…

La rédaction des textes, leur insuffisance de cohérence, sans doute dictées par le désir occulte de protéger au maximum les autorités administratives des mises en cause de responsabilité, poussent à se demander si, in fine, la qualité des soins ne risque pas d’être remise en cause par un tel dispositif. L’arrêté du 21 juillet 2010, soucieux de couper court à certaines critiques, a instauré un suivi de la mise en œuvre des protocoles par les professionnels concernés, qui doivent communiquer annuellement à la HAS et aux ARS le résultat d’un certain nombre d’indicateurs définis dans chaque protocole, et alerter en cas de survenance d’un événement indésirable. Mais cela sera-t-il suffisant ?
N’y avait-il pas d’autres moyens de s’assurer de la qualification et de la compétence des professionnels de santé désirant accroître leurs domaines d’intervention et participer à une meilleure coopération entre eux ? La réflexion sur l’évolution des métiers de la santé et les conditions de la formation initiale et continue des professionnels doit nécessairement prendre en compte l’intérêt des patients, et ainsi les aspects de responsabilité et de gestion des risques.

** Autorité administrative indépendante que peut saisir toute personne ayant l’obligation de souscrire une assurance et s’étant vu opposer un refus par un assureur.