Les Agences régionales de santé (ARS)
L'organisation territoriale du système de santé
La loi portant réforme de l’hôpital, relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi dite HPST, ou loi Bachelot) a été promulguée et publiée au Journal Officiel le 22 juillet 2009. Des dispositions importantes de ce texte concernent les toutes nouvelles Agences régionales de santé (ARS), qui seront mises en place début 2010, au plus tard fin mars, selon les pouvoirs publics.
De nombreuses questions se posent aujourd’hui : quelles sont les missions de ces nouvelles agences ? Comment fonctionneront-elles ? Quels sont les bénéfices à en attendre dans l’organisation des soins ?
Les ARS ont été créées afin de renforcer l’efficacité du système de santé en coordonnant les politiques de santé au niveau régional, et répondre ainsi aux spécificités de chaque territoire.
Elles visent à simplifier le système de santé en réunissant, au niveau régional, sept services différents de l’Etat et de l’assurance maladie :
- les Agences régionales de l'hospitalisation ;
- les Directions départementales et régionales de l’action sanitaire et sociale (DRASS et DDASS) ;
- les groupements régionaux de santé publique (GRSP) ;
- les Unions régionales des caisses d'assurance-maladie (URCAM) ;
- les missions régionales de santé (MRS) ;
- les Caisses régionales d’assurance maladie (CRAM).
Les ARS sont des établissements publics de l’Etat à caractère administratif, placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées.
Elles sont dotées :
- d’un Conseil de surveillance ;
- d’une Conférence régionale de la santé et de l’autonomie ;
- de deux Commissions de coordination des politiques de santé.
Elles sont dirigées par le Directeur général des Agences régionales de santé qui a autorité sur l’ensemble des personnels de l’Agence (article L. 1432-9 du Code de la santé publique - CSP).
Afin de financer ses activités, les ARS disposent d’un budget, constitué par :
- des subventions de l’Etat ;
- des contributions de l’assurance maladie ;
- des contributions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ;
- des ressources propres (dons et legs) ;
- des versements alloués de façon volontaire par des collectivités territoriales ou d’autres établissements publics.
Chaque agence régionale de santé est composée d’un directeur général, d’un Conseil de surveillance, et d’une Conférence régionale de la santé et de l’autonomie.
Le directeur général
Il est nommé par l’Etat et exerce sa mission au sein des ARS. Avec le directeur de l’hôpital, il est un élément-clé du nouveau schéma organisationnel régional. Il est investi de pouvoirs pouvant engager la responsabilité de l’Agence, à savoir préparer et exécuter le budget de l’Agence, et arrêter le projet régional de santé. Il représente l’Agence en justice et dans tous les actes de la vie civile.
De plus, il doit veiller à la sécurité sanitaire de la population : lorsqu’il constate un risque, même potentiel, pour la santé de la population, il doit sans délai en informer le Préfet territorialement compétent, ainsi que les élus territoriaux concernés.
Une fois l’alerte déclenchée, les services de l’Agence sont placés sous l’autorité du Préfet. Ils concourent ensemble à mettre en œuvre des actions communes afin de réduire le risque sanitaire.
Le Conseil de surveillance
Le Conseil de surveillance joue un rôle primordial quant à la bonne gestion des ARS. En effet, c’est à lui que revient toute leur gestion financière. Pour ce faire, il dispose d’un pouvoir de décision concernant les finances et a la charge de contrôler et approuver le budget des ARS, sur proposition du directeur général. Ainsi, le Conseil de surveillance peut rejeter le projet par une majorité qualifiée s’il ne lui paraît pas conforme à l’activité de l’ARS.
Afin d’opérer ce contrôle, à la fin de chaque exercice, le directeur général de l’ARS transmet au Conseil de surveillance un état financier retraçant l’ensemble des charges de l’Etat, des régimes d’assurance maladie, et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
Il doit également lui transmettre chaque année un rapport sur la situation financière des établissements publics de santé placés sous son administration.
Malgré son pouvoir décisionnel quant à l’approbation de l’état financier des ARS, le Conseil de surveillance reste sous l’influence de ces dernières. Suivant les dispositions nouvelles de l’article L. 1432-3 4 CSP, « des représentants du personnel de l’Agence, ainsi que le directeur de l’Agence, siègent au Conseil de surveillance avec voix consultative ».
Ainsi, même si ces personnalités n’ont qu’un simple statut de consultant, ils conservent néanmoins une certaine autorité sur le Conseil de surveillance et exercent une influence sur les décisions prises par le Conseil.
La Conférence régionale de la santé et de l’autonomie
Comme le prévoient les dispositions nouvelles de l’article L. 1432-4 du Code de la santé publique en son premier alinéa, la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie « est un organisme consultatif ». Elle ne peut donc émettre que de simples conseils sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation de la politique de santé dans la région, qui ne lient pas l’ARS.
Ainsi, la décision finale quant à la stratégie régionale de santé reste entre les mains de l’ARS qui dispose ainsi de pouvoirs importants quant à sa politique de gouvernance.
Le Conseil national de pilotage : coordinateur des ARS
Le Conseil national de pilotage des ARS réunit des représentants de l’Etat et de ses établissements publics. A ce titre, on y retrouve :
- les Caisses nationales de solidarité pour l’autonomie ;
- des représentants des organismes nationaux d’assurance maladie ;
- les ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées.
Le Conseil national de pilotage est le poumon des ARS. En effet, par les directives qu’il leur transmet, ces dernières peuvent mener à bien leur mission : la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire.
Les missions confiées aux ARS sont précisées dans un contrat, conclu pour une période de quatre ans entre les ministres susmentionnés et le directeur général de chaque ARS, appelé « contrat pluriannuel d’objectifs », révisable chaque année.
Le contrat pluriannuel d’objectifs
Ce contrat porte sur la mise en place du projet régional de santé. Il permet de planifier la politique de santé dans chaque région et définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l’ARS, ainsi que les mesures pour les atteindre (article L. 1434-5 CSP).
Le projet régional de santé est constitué de schémas régionaux de mise en œuvre en matière :
- de prévention ;
- d’organisation des soins ;
- d’organisation médico-sociale.
Le schéma régional de prévention
L’ARS est investie d’actions de prévention à l’égard des personnes. Elle veille à la promotion de la santé, à l’observation des risques émergents et à la gestion des événements porteurs de risques sanitaires (grippe aviaire, chikungunya, grippe A (H1N1), etc…).
Afin de mener à bien sa mission de prévention, l’ARS attribue des crédits provenant d’institutions (Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, Caisse nationale du régime social des indépendants) et destinés à financer des actions de prévention et d’information sanitaire auprès de la population.
Le schéma régional d’organisation des soins
Afin de répondre aux besoins de santé de la population, l’ARS doit opérer un travail en amont concernant l’organisation des soins. Ce travail préparatoire, constitué par le schéma régional d’organisation des soins, permet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins.
Le schéma régional d’organisation des soins permet ainsi l’adaptation du système de santé à l’évolution de la population. A cette fin, il prend en compte les difficultés de déplacement des populations, ainsi que les exigences en matière de transports sanitaires. Il signale les évolutions qu’il estime nécessaires aux collectivités territoriales.
Le schéma régional d’organisation médico-sociale
Le schéma régional d’organisation médico-sociale a une mission identique à celle du schéma régional d’organisation des soins : prévoir et susciter les évolutions de l’offre médicale.
La divergence de ces deux schémas réside dans leur objet. En effet, le schéma régional d’organisation des soins concerne l’offre de soins. Quant au schéma régional d’organisation médico-sociale, il concerne l’offre des établissements et des services médico-sociaux.
Leur rayonnement est également différent. L’un (schéma régional d’organisation des soins) répond aux besoins de santé de la population, alors que l’autre (schéma régional d’organisation médico-sociale) est plus spécifique, puisqu’il ne concerne que la prise en charge et l’accompagnement médico-social de personnes handicapées ou en perte d’autonomie.
Lors de son discours au Sénat le 12 mai dernier, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, a affirmé que « les Agences Régionales de Santé sont conçues pour unir nos forces au lieu de les disperser ». D’où la réunion au sein des ARS de différents services de l’Etat et de l’assurance maladie. Cette union a pour objectif de réduire les « déserts » médicaux dans certaines régions de France, ainsi que les inégalités territoriales.
De plus, « en additionnant les forces de l’Etat et de l’assurance maladie », les ARS visent à organiser l’offre de santé sur tout le territoire, dans une perspective d’amélioration de l’accès aux soins.
Espérons que cette réforme puisse répondre de façon pérenne à son objectif principal : l’accès à la même qualité de soins pour tous, quel que soit son lieu de vie ou ses moyens financiers.
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