Comment prévenir les risques de maltraitance ?

La maltraitance des personnes vulnérables, et notamment des personnes âgées, a fait l’objet d’une prise de conscience relativement récente. Une circulaire du secrétariat d’Etat aux personnes âgées du 3 mai 2002 fixe notamment certains axes de prévention comme la mise en place de dispositifs de traitement et de suivi des signalements ainsi qu’une analyse coordonnée des différents phénomènes de maltraitance.

En effet, la grande difficulté rencontrée dans l’appréhension et la prévention des mauvais traitements est que la plupart du temps ces derniers ne résultent pas d’un comportement individuel volontaire mais révèlent plutôt une situation complexe où les responsabilités individuelles et collectives insidieusement se croisent, s’alimentent et se confondent. La prise en charge des personnes âgées en institution par une multitude de personnels intégrés dans un système collectif augmente naturellement ce risque qui malheureusement se réalise lorsque les vigilances individuelles et collectives se relâchent.

Parmi les comportements maltraitants connus, il y a le non respect du rythme de la personne, (sommeil, horaire des repas, alimentation forcée…), les attitudes verbales (tutoiement, propos infantilisants, emploi d’un ton cassant, menaces de punition…), la négation de la souffrance ou de l’état du malade (non prise en compte la douleur de la personne âgée, manipulations et gestes brutaux, stimulation à la marche non adaptée et trop intensive…).

Il y a aussi tous les comportements déshumanisants. Il peut s’agir d’une « chosification » de la personne par déni de son altérité (décider à la place de la personne âgée, manquer d’écoute, refuser par le silence toute communication, parler comme si la personne âgée n’était pas dans la chambre…) ou par déni de l’intégrité corporelle de celle-ci (non respect de l’intimité de la personne âgée, contention non prescrite, dire à la personne âgée de « faire dans sa couche » alors qu’elle demande le bassin ou à aller aux toilettes…).

S’il ne s’agit que d’aspects parmi d’autres, la maltraitance subie par les personnes âgées en institution est un risque latent qui appelle ainsi à une remise en cause constante des pratiques individuelles et collectives par chacun et par tous. Toute personne, dont les aides-soignantes et les auxiliaires de puériculture, témoin de maltraitance ou en ayant simplement entendu parler doit agir pour assurer la protection de la victime en la mettant à l'abri de tout renouvellement.

L'article R. 4311-4 CSP définissant le rôle propre infirmier y inclut : dépistage et évaluation des risques de maltraitance si bien qu'une aide-soignante ne peut pas prétendre que cela ne fait pas partie de sa mission. Si cela passe par des actes concrets immédiats (changement de service, renforcement de l'encadrement…), il est également nécessaire de procéder à un signalement. Celui-ci peut être fait auprès des services sociaux ou du procureur de la République selon la gravité des faits et surtout l'urgence de la situation. Si la voie hiérarchique doit être respectée, il n'empêche que tout agent qui omet de procéder à ce signalement peut faire l'objet de poursuites pénales, notamment sur la base de la non-assistance à personne en danger, conduisant à de graves sanctions.

Emmanuel POIRIER, Juriste

Que faire en cas de sous-effectif ?

L’analyse des accidents médicaux montre qu’ils sont souvent dus à deux causes cumulées : une erreur humaine et un défaut d’organisation. Parmi ces derniers, l’on retrouve fréquemment le manque de personnel qui empêche les agents de remplir la totalité de leur mission, la partie « sécurité » étant souvent sacrifiée.

Ainsi les contrôles ne sont pas réalisés, les mains des soignants ne sont pas lavées aussi souvent que cela est pourtant recommandé par le CLIN ou les recommandations de bonne pratique professionnelle, les patients ne sont pas surveillés ou tout simplement changés autant qu’il le faudrait, l’aide à la prise des repas n’est pas réalisée chez des patients qui en ont pourtant besoin...

Et pourtant il n’existe pas de norme en personnel sauf dans certains services particuliers comme la réanimation, les soins intensifs ou la salle de surveillance post-interventionnelle. Ainsi il n’y a pas d’obligation formelle d’effectif dans les services de psychiatrie, de long séjour ou même de pédiatrie, conduisant à des situations inadmissibles à la fois pour les patients qui y séjournent et pour le personnel qui y travaille. Les risques d’accident pour les patients et de surmenage, voire de maladie, pour le personnel sont parfois majeurs et alors la plus mauvaise attitude est la passivité. Certains se disent : « A quoi bon se battre puisque tous nos prédécesseurs ont échoué… de toute façon ils sont tellement radins à la direction… pensez-vous, avec la pénurie de personnel, ils ne trouveront personne… ». Voici des raisonnements que l’on rencontre trop souvent dans les établissements et ce qui est certain, c’est que celui qui n’essaye pas n’aboutira pas.

N’oublions pas que tout professionnel est garant de la sécurité des patients et qu’exercer sans réagir peut être interprété comme une acceptation de ses conditions de travail. Il sera en effet très difficile d’invoquer comme excuse à une surveillance insuffisante un sous-effectif quand on ne l’a jamais contesté depuis cinq ans que l’on exerce dans l’établissement. Cela peut même être considéré comme une circonstance aggravante, le professionnel ayant ainsi contribué à la mise en danger des patients depuis plusieurs années.

Alors que faire ? Le mieux est de rédiger un courrier, destiné à son supérieur hiérarchique direct, et de commencer ainsi : « Dans le but d’améliorer la sécurité des malades, nous nous permettons de vous signaler… »; ceci permet en effet d’éviter que cette démarche soit prise pour une revendication catégorielle. Il est très important de faire signer cette lettre par le maximum de personnes concernées (la totalité étant très difficile à obtenir) afin d’éviter une pression de la direction sur l’auteur unique de la démarche. L’idéal enfin est de remettre cette lettre à son destinataire en groupe, par exemple au cours d’une réunion de service qui ferait l’objet d’un compte rendu sur lequel figurerait la mention de cette remise. Il est nécessaire de conserver un double de ce courrier, signé par tous, qui pourrait être bien utile pour prouver que l’on a fait tout ce qui était en son pouvoir, à son niveau, pour prévenir le risque.

Enfin, la demande d’augmentation d’effectif doit être renouvelée régulièrement, dans les mêmes formes, si l’on veut obtenir une solution ou tout au moins une prise en compte de la situation par la direction de l’établissement, afin que les mesures appropriées soient prises dans l’attente de l’arrivée des collègues tant attendus…

Germain DECROIX, Juriste

Quelles sont les obligations d'assistance aux patients ?

La non-assistance à personne en péril est un délit prévu et réprimé à l’art. 223-6 du code pénal. Selon cette disposition, « quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours, est puni d’une peine de cinq ans d’emprisonnement et de 75 000 € d’amende ».

Quatre conditions doivent donc être réunies pour que l’infraction soit constituée : il faut qu’une personne se soit trouvée en situation de péril imminent et réel, que la personne poursuivie ait eu connaissance de ce péril, qu’il y ait eu non-assistance et que cette omission résulte d’une intention coupable au regard de la conscience que l’on devait avoir de ce péril. Si cette obligation de réaction s’impose à n’importe quel citoyen, le fait d’exercer une profession de santé constituerait en quelque sorte une « circonstance aggravante » en cas de poursuite. Bien que cette expression soit inexacte, il est néanmoins vrai que les juges évaluent la capacité de compréhension du péril ainsi que la précision et l’efficacité de l’aide apportée en fonction des compétences et des connaissances supposées de chacun des acteurs impliqués. Ainsi, l’aide-soignant intervient-il souvent comme premier maillon de la chaîne des secours. De par sa formation et la fonction qu’il occupe, il doit être capable de surveiller les données cliniques d’un patient dans le cadre du rôle propre infirmier et, en cas d’urgence, de provoquer un secours approprié. Dans l’intervalle, il doit pouvoir être un interlocuteur fiable de l’équipe qui prendra le relais en assurant de bonnes transmissions.

L’aide-soignant est responsable de l’exactitude et de la précision des observations qu’il transmet car de celles-ci dépendra souvent la réponse des secours, avec le risque que la « chaîne des secours » se brise.

Ainsi, une aide-soignante et une infirmière ont été condamnées à six mois de prison avec sursis pour n’avoir pas été suffisamment précises lors d’un appel d’urgence à un pédiatre. Devant le tableau faussement rassurant de ces professionnelles, ce médecin n’a pas pu avoir conscience de la gravité de la brûlure au 3ème degré d’une enfant polyhandicapée et s’est contenté de prescrire par téléphone une pommade. L’inadéquation du soin proposé à la gravité des blessures était telle que le juge a relevé que ni l’une ni l’autre des soignantes n’aurait dû se contenter de la prescription d’une pommade et que chacune aurait logiquement dû avoir conscience du péril encouru par la victime, qui malheureusement décéda quelques heures plus tard. Pour que la non-assistance soit constituée, il n’est pas nécessaire que le péril se réalise et cause effectivement une blessure ou le décès d’une personne. En effet, ce n’est pas tant la survenue du dommage que le simple fait d’avoir, en conscience, omis de prêter une assistance possible qui constitue la faute de comportement pénalement sanctionnée.

Emmanuel POIRIER, Juriste

Une aide-soignante peut-elle surveiller une perfusion ?

La règlementation actuelle procède à un partage des tâches en matière de perfusion entre l’aide-soignante et l’infirmière. Le rôle de l’aide-soignante se trouve ainsi strictement encadré. L’art. R. 4311-4 CSP prévoit que dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, les actes relevant du rôle propre de l'infirmier peuvent être dispensés avec la collaboration d’aides-soignants. L’article suivant précise que la surveillance des perfusions relève du rôle propre de l’infirmière. Celle-ci peut donc être réalisée par l’aide-soignante sous la responsabilité de l’infirmière.

Le rôle de l’aide-soignante doit néanmoins se cantonner selon les textes à cette fonction de surveillance. En effet, s’agissant des traitements, l’intervention de l’aide-soignant se limite à l’aide à la prise des médicaments sous forme non injectable. En outre, suivant les art. R. 4311-7 et R. 4311-9 CSP, l’infirmière pratique en application d’une prescription ou d’un protocole, et pour les produits d’origine humaine à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment, les actes de perfusion. Cette réalisation n’étant pas incluse dans le rôle propre de l’infirmière, elle ne peut être déléguée à l’aide-soignante.

Cette analyse a d’ailleurs été implicitement confirmée par les annexes de l’arrêté du 25 janvier 2005 relatif aux modalités d’organisation de la validation des acquis de l’expérience pour l’obtention du diplôme professionnel d’aide soignant. Ce texte limite en effet l’activité de l’aide-soignante dans ce domaine à « observer le bon fonctionnement de dispositifs (…) de perfusion ». Un dépassement de compétence en la matière, s’il est courant, est susceptible de relever d’un exercice illégal de la profession d’infirmier sanctionné pénalement (art. L. 4314-4 CSP). Une condamnation de l’aide-soignante sur ce fondement suppose néanmoins que trois conditions soient remplies, à savoir: - l’accomplissement d’un acte matériel relevant de la compétence infirmière, par une personne dépourvue du diplôme correspondant et enfin que cette pratique constitue une habitude et non un acte isolé. Des poursuites du chef de blessures ou homicide involontaires pourraient le cas échéant être engagées, et cela même s’il s’agit d’un acte isolé.

Nathalie JEGU, Juriste

Une infirmière peut-elle déléguer à une aide-soignante la réalisation d'une immobilisation plâtrée ?

Les compétences des infirmières en matière de dispositifs d'immobilisation sont fixées par le décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmiers, codifié aux articles R. 4311-1 et suivants du code de la santé publique (CSP) :

- Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un dispositif d'immobilisation : il s'agit d'une compétence reconnue à l'infirmière dans le cadre de son rôle propre.

- Ablation des dispositifs d'immobilisation : cet acte ne peut intervenir qu'en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative, quantitative, datée et signée ou en application d'un protocole écrit, qualitatif, quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

- Pose de dispositifs d'immobilisation : pour être réalisée par une infirmière, cela suppose qu'un médecin puisse intervenir à tout moment. Bien qu'il n'existe pas de règle précise sur ce point, on considère en général que s'il n'est pas nécessaire que le médecin soit dans la même pièce, il doit en principe se trouver à portée de voix afin d'être présent dans les plus brefs délais en cas d'appel de l'infirmière.

- Pose de systèmes d'immobilisation après réduction : l'infirmière ne peut que participer à la mise en oeuvre des techniques appliquées par le médecin. Le non-respect de ces règles pourrait être à l'origine de sanctions tant pénales que disciplinaires ou financières. S'agissant de la participation de l'aide-soignante, celle-ci ne peut s'envisager que pour la recherche de signes de complications, dans la mesure où seul cet acte relève du rôle propre de l'infirmière et qu'en application de l'art. R. 4311-4 CSP : « Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3 ».

Dès lors, et bien que cette pratique se rencontre parfois, l'aide-soignante qui est amenée de manière habituelle à pratiquer des actes d'ablation ou de pose de dispositifs d'immobilisation risque de se voir reprocher un exercice illégal de la profession d'infirmière prévu à l'art. L. 4314-4 CSP et puni d'une peine de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 € d'amende. Les personnes qui ont facilité cette infraction ou y ont participé pourraient se voir poursuivies du chef de complicité d'exercice illégal de la profession d'infirmier. En cas de réclamation financière, seule la responsabilité de l'employeur sera recherchée si l'aide-soignante et l'infirmière sont salariées de l'établissement, public ou privé, et qu'elles sont restées dans la limite de la mission qui leur a été impartie.

Mais quel que soit son statut, chaque professionnel demeure personnellement responsable de ses actes sur le plan pénal, chacun ayant à répondre de ses agissements, notamment du chef de blessure involontaire.

En outre, si ces pratiques non conformes aux règles en vigueur ont pour origine un défaut d'organisation de l'établissement, il n'est pas exclu que la responsabilité de celui-ci et de ses dirigeants puisse être également recherchée, parfois de manière parallèle aux poursuites à l'encontre de l'infirmière ou de l'aide-soignante. Qu'il s'agisse de l'aide-soignant ou de l'infirmier, si l'un d'eux est amené à réaliser un acte dépassant ses compétences, il doit donc en principe s'y refuser sauf à prendre le risque d'être sanctionné pour de telles pratiques. Rappelons enfin que les contrats de responsabilité professionnelle (des agents ou des établissements) ne peuvent couvrir que des actes réalisés légalement.

Nathalie JEGU, Juriste