Quand une aide-soignante pratique un test de Guthrie...

Une aide-soignante d'une maternité accepte de réaliser des tests de Guthrie. Quelques jours après sa sortie, un enfant présente une infection grave à staphylocoque doré. Les parents assignent la clinique.

Un premier rapport d'expertise conclut à un lien pathogénique entre l'infection et la scarification. Le 11 mai 1999, le tribunal de grande instance condamne la clinique à verser 15 000 € de provision et ordonne un complément d'expertise. Interjetant appel, la clinique conteste l'origine de l'infection, apparue après la sortie, et s'oppose à la déchéance de garantie soulevée par son assureur en raison de la non habilitation réglementaire de l'aide-soignante à pratiquer seule l'acte litigieux. Le 24 septembre 2002, la cour d'appel infirme le jugement. Elle estime que, comme l'expert n'a pas pu dater l'origine de l'infection et donc préciser si elle se situe dans l'acte pratiqué à la clinique ou dans un défaut de soins locaux postérieurs à la sortie, les parents ne rapportent pas la preuve de son caractère nosocomial. Relevant que l'expert, dans son second rapport, a mis en évidence deux versions contradictoires relatives à la réalisation du test, la cour décide que la clinique doit bénéficier du doute. En effet, la mère avait déclaré à l'expert avoir assisté à cinq tests de Guthrie réalisés par l'aide-soignante sur d'autres nouveau-nés, avant de sortir pour ne pas entendre les pleurs de sa fille au moment de son propre test ; elle était ainsi en mesure d'affirmer que l'aide-soignante avait bien désinfecté avant la scarification, mais pas qu'elle avait désinfecté après.

L'aide-soignante contestait énergiquement cette version, si bien que l'expert, à la demande de la clinique, avait recherché le devenir des cinq nouveau-nés testés. Les attestations des pédiatres présentées pour quatre d'entre eux (le 5ème n'avait pu être retrouvé) démontraient une absence d'épisode infectieux à la suite de ces tests. En outre, le directeur de l'établissement contestait que l'aide-soignante ait pu effectuer seule ce test, dès lors que, selon lui, l'aide-soignante avait été placée sous la surveillance d'une sage-femme.

Saisie sur pourvoi des parents, la Cour de cassation réunie en formation solennelle le 24 octobre 2004 casse la décision d'appel au motif « qu'une clinique est présumée responsable d'une infection contractée par un patient lors d'une intervention pratiquée en son sein, à moins de prouver l'absence de faute de sa part ». Ainsi, selon les juges, il appartient aux parents de rapporter seulement la preuve de l'origine nosocomiale sans que leur incombe la preuve d'une faute d'asepsie.

La Cour de cassation affirme également « qu'en tout état de cause, dès lors que le test de Guthrie à l'origine de l'infection a été pratiqué par une aide-soignante non qualifiée pour effectuer un tel acte médical, la faute commise est en relation causale avec le préjudice subi ». Selon la Cour de cassation, il importe donc peu de savoir si une aide-soignante qui réalise un test de Guthrie a ou non respecté les règles d'asepsie qui s'imposent à un personnel qualifié. Le seul fait que cet acte excède sa compétence réglementaire suffit à engager la responsabilité de l'établissement.

Emmanuel POIRIER, Juriste

Quand une aide-soignante refuse de distribuer des médicaments...

La distribution de médicaments par des aides-soignantes est admise à certaines conditions. Selon l’art. R. 4311-4 du code de la santé publique (CSP), les actes relevant du rôle propre de l’infirmière et dispensés dans un établissement à caractère sanitaire, social ou médico-social peuvent être réalisés avec le concours d’aides-soignantes qu’elle encadre et dans les limites de leur qualification du fait de leur formation. La distribution de médicaments relève de la compétence propre de l’infirmière selon l’article R. 4311-5 CSP (aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ; vérification de leur prise ; surveillance de leurs effets et éducation du patient) et entre dans le cadre de la qualification reconnue aux aides-soignantes puisqu’elles ont un rôle d’aide aux personnes dépendantes par un soutien dans les actes de la vie courante.

La circulaire du 4 juin 1999 relative à la distribution des médicaments précise qu’elle peut être assurée non seulement par l’infirmière mais aussi par « toute personne chargée de l’aide aux actes de la vie courante, suffisamment informée des doses prescrites aux patients concernés et du moment de leur prise ».

Ainsi, dès lors que la distribution de médicaments peut s’analyser en une aide dans les actes de la vie courante, l’aide-soignante peut l’assurer. D’après la circulaire, la prise du médicament peut être considérée comme un tel acte quand elle est laissée par le médecin prescripteur à l’initiative d’une personne malade capable d’accomplir seule ce geste et lorsque le mode de prise ne présente aucune difficulté particulière. La circulaire vise la « personne malade empêchée temporairement ou durablement d’accomplir certains gestes de la vie courante », par exemple une personne en maison de retraite. Reste à savoir si la nature et le mode de prise du médicament sont compatibles avec une distribution par une aide-soignante. Il faut qu’elle ait reçu une information sur les doses prescrites et le moment de leur prise, recommande la circulaire.

Une décision du Conseil d’Etat du 22 mai 2002 a confirmé ces principes en retenant à l’encontre d’un aide-soignant une faute professionnelle consistant en un refus de distribuer des médicaments dans une maison de retraite. Le Conseil d’Etat a considéré que la distribution des médicaments relève de la compétence de l’aide-soignante dès lors que l’aide apportée aux résidents pour prendre les médicaments constitue l’une des modalités de soutien qu’appellent en raison de leur état certains malades pour les actes de la vie courante. Il a confirmé la sanction disciplinaire infligée à cet aide-soignant (exclusion temporaire de fonction de quinze jours avec sursis).

Attention ! Si l’aide-soignante peut dans certains cas distribuer les médicaments, elle ne peut jamais les préparer, ce qui relève du rôle exclusif infirmier. Dans certains établissements, cette préparation a été confiée à une pharmacie de ville qui livre des piluliers pour chaque patient. L’aide-soignante qui distribue les médicaments préparés à l’extérieur devra être particulièrement vigilante car, faute de contrôle infirmier, le risque d’erreur est encore plus grand.

Stéphanie TAMBURINI, Juriste

Quand une aide-soignante surveille un enfant atteint de gastro-entérite...

Après avoir passé la nuit aux urgences, Olivier, 17 mois, admis à l’hôpital le 1er février 1999 pour une gastro-entérite, avait été transféré le lendemain en pneumologie, le service de gastro-entérologie étant complet. Ce transfert avait eu lieu à l'heure du déjeuner, l'enfant « échappant » à la visite du matin. Le 3 février, sa perfusion « sautait » lors d'un examen radiologique. Alerté, l'interne de médecine générale ordonnait de lui faire reprendre une alimentation normale, mais sans l’examiner ni prescrire des pesées. L'interne de contre-visite ne s'arrêtait pas à son chevet.

Le soir, Olivier était confié à une aide-soignante puisque les deux infirmières de garde avaient choisi de se « partager » les 18 lits avec elle. Le lendemain matin, à 5 h 30, l’interne de garde est appelé et constate un arrêt cardio-circulatoire qui a pu être récupéré. Transféré en réanimation, l’enfant est décédé le 10 février, décès attribué à une anoxie cérébrale prolongée provoquée par une déshydratation massive.

Le juge d'instruction a renvoyé devant le tribunal correctionnel l'ensemble des professionnels de santé mis en cause (directeurs, médecins, cadres infirmiers, soignants) et, pour la première fois, l'AP-HP en tant que personne morale. Le rapport des experts était extrêmement sévère : « L'enfant avait perdu 20 % de son poids, c'est énorme ». « Le drame de ce dossier, c'est la force de l'habitude, la banalisation du risque ». Tout en ajoutant, « cela peut arriver dans les meilleures structures ». Pendant les interrogatoires, chacun des prévenus se renvoyait plus ou moins la balle ou invoquait des habitudes d'organisation, le président du tribunal correctionnel ne cachant pas son accablement lorsqu'ils se défaussaient à tour de rôle. A l'interne de médecine générale qui affirmait « ne pas avoir eu de motif d'inquiétude vis-à-vis de cet enfant », le président rétorquait : « Mais vous n'êtes pas un médecin senior ». Au chef de clinique qui déclarait : « Ce jour-là, je n'étais pas sensé voir les patients, sauf demande particulière », il était demandé : « En tant que responsable, vous n'êtes pas sensé aller au devant des malades ? ». Mais c'est envers les soignants que le président montrait le plus de virulence. A une infirmière qui pour expliquer son attitude déclarait avoir pensé « que l'interne allait passer », « que l'assistante était partie », « que la mère ne l'avait pas demandée », il répliqua de façon cinglante : « Vous pensez beaucoup mais vous ne vous inquiétez pas assez ». Le glissement de tâche qui avait fait qu'une aide-soignante s'était retrouvée en charge d’Olivier fut le reproche majeur adressé à l'équipe de nuit et au cadre infirmier.

La directrice de l'hôpital affirma que l'organisation des services « ne relevait pas de sa compétence directe » et la directrice des soins plaida qu'il existait « des déshydratations foudroyantes ». Quant au chef de service, il indiqua qu'il avait demandé aux internes de visiter toutes les chambres « depuis que s'était passé le drame ». Au cours du procès, le représentant de l'AP-HP créa la surprise en déclarant : « Je pense que l'on est dans une situation d'organisation défectueuse. On a un maillon qui manque, une information qui passe mal, des consignes incomplètes. Olivier ne devait pas mourir. Quand une institution remarquable commet des erreurs, elle doit les assumer et je les assume ».

Le 3 septembre 2003, le tribunal prononçait huit condamnations. Le chef de clinique qui n'avait pas été informé de la situation de l'enfant et le cadre supérieur à qui n'avait pas été demandé de renfort étaient relaxés. Les autres prévenus étaient reconnus coupables d'homicide involontaire et/ou de mise en danger d'autrui et/ou d'exercice illégal de la profession d'infirmière et/ou de complicité d'exercice illégal de la profession d'infirmière mais sans que les condamnations prononcées soient inscrites à leur casier judiciaire. Le chef de service était condamné à 6 mois d'emprisonnement avec sursis et à 3 000 € d'amende, trois infirmières à 4 mois d'emprisonnement avec sursis et 1 000 € d'amende, l'interne de médecine générale à 6 mois d'emprisonnement avec sursis et 2 000€ d’amende, l’aide-soignante à 3 mois d'emprisonnement avec sursis et 1 000 € d’amende et la directrice des soins à 4 mois d'emprisonnement avec sursis et 2 000 € d'amende.

Enfin, le tribunal relaxait l'ancienne directrice de l’hôpital du délit d'homicide involontaire mais la condamnait à 5 mois d'emprisonnement avec sursis et 2 000 € d'amende pour mise en danger d'autrui : après le décès de l'enfant, elle a laissé perdurer le système de glissement des tâches qu’elle ne pouvait ignorer, créant ainsi un risque défini comme la violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par le décret et la circulaire définissant les tâches infirmières. L'AP-HP était sanctionnée par une amende de 10 000 €. Les condamnés se réservaient évidemment la possibilité de faire appel mais l'avocat de l'AP-HP a déclaré que celle-ci n'userait pas de ce droit ayant, en outre, engagé une transaction amiable sur le montant des dommages et intérêts à verser aux ayants droit.

Ce jugement montre qu'un établissement hospitalier (personne morale) peut être condamné par la justice pénale et que cette condamnation ne met pas ses salariés (personnes physiques) à l'abri d'une sanction pénale. Un message fort a été envoyé à l'ensemble des établissements hospitaliers français, publics ou privés, notamment ceux - vraisemblablement très nombreux - où se produisent de tels dysfonctionnements. Car ce qui a tué Olivier, c'est la routine, la déviance, la résignation des uns et le laxisme des autres qui ne savaient pas mais qui n'ont pas cherché à savoir, ou pire qui savaient et qui n'ont rien fait. En revanche, cette affaire n’a pas donné lieu à sanctions disciplinaires, les procédures qui avaient été ouvertes ayant été arrêtées après la condamnation de l’AP-HP.

Dr Christian SICOT