A la suite d’une gastrectomie pour adénocarcinome réalisée en clinique le 3 janvier 1997, un patient âgé de 41 ans présente une intolérance gastrique. Le 13 janvier, le chirurgien ayant pratiqué l’intervention demande en urgence une fibroscopie au gastroentérologue en raison de la présence d’une stase gastrique. Comme cela se passait habituellement pour cet examen, l’anesthésie générale (AG) sans intubation est réalisée par l’IADE selon un protocole établi par les trois anesthésistes de la clinique dont elle était la salariée, sans présence de l’un d’eux en salle d’endoscopie. L’introduction du fibroscope déclenche une régurgitation importante avec une inhalation bronchique qui provoque une cyanose. L’anesthésiste présent dans l’établissement entreprend les manoeuvres de réanimation mais, transféré en service de réanimation de la clinique puis de l’hôpital, le patient décède 25 jours plus tard.

Ses ayants-droit engagent en février 1997 une procédure civile contre le chirurgien, le gastroentérologue, les anesthésistes et l’IADE, et en janvier 2000 une procédure pénale.

Les experts nommés dans le cadre de la procédure civile concluent à une faute du chirurgien qui a demandé de réaliser la fibroscopie en urgence alors que cet examen ne s’imposait pas ce jour-là et qui n’a prévenu aucun anesthésiste, une faute du gastroentérologue qui n’a pas relu le dossier médical du patient et qui lui non plus n’a prévenu aucun anesthésiste, une faute de l’IADE qui a accepté d’endormir seule le malade, sans consultation préanesthésique, et une faute des trois médecins anesthésistes-réanimateurs qui laissaient l’IADE faire seule les anesthésies pour les fibroscopies avec un simple protocole standard.

En 2002, le tribunal de grande instance a sursis à statuer dans l’attente de l’issue de la procédure pénale, sursis confirmé en 2005.
Sur le plan pénal, le chirurgien, le gastro-entérologue, l’IADE et l’anesthésiste présent au moment des faits ont été mis en examen pour homicide involontaire le 7 juillet 2000. Le chirurgien et l’IADE ont obtenu un non-lieu le 26 juillet 2007, les charges à leur encontre étant insuffisantes, le gastroentérologue et l’anesthésiste ont été renvoyés devant le tribunal correctionnel.