L'interdiction d’exercer une activité non autorisée

« Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1. d'observer les prescriptions du praticien ;
2. de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
3. de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4. de s'abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14.

En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré. »

En effet, l'assuré malade ne doit se livrer à aucun travail et ce, même pendant les heures de sortie autorisées pendant cette période (Arrêt de la Cour de Cassation du 4 décembre 1997).

Dans un autre arrêt, la Cour de Cassation a énoncé que l'assuré exerçant simultanément des activités salariées et non salariées doit, sauf autorisation donnée par la CPAM, cesser également son activité non salariée. Il en a été jugé ainsi pour un médecin qui exerçait sa profession à la fois à titre libéral et en qualité de salarié à temps partiel (arrêt de la Cour de Cassation du 12 décembre 2002).

Nous signalons que même lorsque l'activité n'est pas d'ordre professionnel, les indemnités journalières ont pu être supprimées dans les cas suivants :

- La participation à une compétition sportive
- L'exercice d'un mandat de représentant du personnel
- L'exercice d'une activité ludique à caractère bénévole

Par exception, il sera possible pour l'assuré de continuer à percevoir des indemnités journalières si la reprise d'une activité professionnelle est prescrite par le médecin traitant dans un but thérapeutique. Néanmoins, il faudra dans cette hypothèse obtenir l'avis du médecin conseil ainsi que l'accord de la caisse d'assurance maladie.

La suppression des indemnités journalières et l'application de pénalités financières

A défaut d'exécuter l'obligation de cesser toute activité, la caisse d'assurance maladie peut demander à l'assuré le remboursement de tout ou partie des indemnités journalières versées à compter de la reprise de l'activité pendant l'arrêt de travail.

Par ailleurs, l'article L 323-6 du Code de la Sécurité Sociale précité a été modifié par la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2011. Il prévoit désormais que lorsqu'un assuré exerce une activité non autorisée pendant un arrêt de travail et en retire un gain professionnel, il peut être sanctionné à la fois par le retrait de ses indemnités journalières et par le prononcé d'une pénalité financière.

La pénalité est prononcée par le directeur de la CPAM et est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50% de leur total, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.