Quand un généraliste ne diagnostique pas un diabète chez un enfant

Les parents d'une enfant de 8 ans présentant divers symptômes (urines fréquentes et soif) contactent leur médecin généraliste qui prescrit par téléphone, sans se déplacer, une analyse d'urine (glycosurie, cytologie et mise en culture). Les résultats, parvenus cinq jours plus tard, sont négatifs. Le même jour, appelé en visite auprès de la fillette, le praticien diagnostique une gastro-entérite et prescrit un examen sanguin. Rappelé le lendemain, il indique par téléphone que l'état de la fillette allait revenir à la normale. Mais la nuit suivante l'enfant tombe dans le coma et est conduite aux urgences. Les médecins urgentistes diagnostiquent un diabète et doivent amputer cinq orteils de la fillette en raison d'une ischémie aiguë du pied droit. Les parents engagent une action contre le médecin généraliste, ils saisissent le juge des référés qui ordonne une expertise. Pour les experts, les soins dispensés n'ont pas été diligents, attentifs et conformes aux données acquises de la science. Le médecin aurait dû être alerté par les éléments décrits par la mère et demander des examens complémentaires en urgence qui auraient permis de porter le diagnostic de diabète ; il aurait dû se déplacer à nouveau, ce qui aurait permis une prise en charge adaptée plus rapide. Quant au laboratoire, il avait remis des résultats faux et tardifs, qui avaient pu contribuer à l'errance diagnostique du praticien. Les complications survenues lors de l'hospitalisation de l'enfant et qui ont conduit notamment à l'amputation sont en relation à hauteur de 50 % avec le retard diagnostic. Il fallait attendre la consolidation pour évaluer les séquelles. Dans son jugement du 2 juin 2005, le tribunal retient à l'encontre du généraliste trois manquements à son obligation de donner des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science : une erreur de diagnostic constitutive d'une faute car le médecin ne s'est pas donné tous les moyens d'y parvenir, un défaut d'information sur l'urgence à faire procéder aux examens prescrits ainsi qu'un manquement à l'obligation de donner des soins attentifs en refusant de se déplacer. La responsabilité du laboratoire est également retenue pour avoir manqué à son obligation de résultat en fournissant des résultats erronés, ayant contribué au retard de diagnostic. Le tribunal condamne le généraliste et le laboratoire in solidum à réparer les préjudices directement liés à leurs manquements, c'est-à-dire non pas le diabète mais les conséquences du retard de diagnostic, à hauteur des 3/4 pour le praticien et d'1/4 pour le laboratoire. Faute de consolidation, le tribunal n'a accordé que des provisions pour le préjudice de l'enfant ainsi que 10 000 euros pour le préjudice professionnel de la mère, 9 000 euros pour les frais de psychanalyse du père, 8 000 euros de préjudice moral pour chacun d'eux et 44 000 euros pour la caisse primaire d'assurance maladie.

Un médecin peut-il révéler la séropositivité d'une patiente ?

Une patiente, séropositive, accouche d'un enfant adultérin. Elle refuse que sa séropositivité soit révélée au père de l'enfant, violent et ayant lui-même eu plusieurs relations adultérines. Celui-ci sera contaminé. Il porte plainte contre la mère de l'enfant pour empoisonnement et mise en danger de la vie d'autrui et contre trois médecins pour non-assistance à personne en péril et non obstacle à la commission d'une infraction, l'un assurant le suivi de l'enfant, l'autre son médecin généraliste traitant et le troisième assurant son suivi HIV à l'hôpital, tous trois informés de la séropositivité de sa partenaire mais n'en ayant rien dit. Le juge d'instruction rejette la notion d'empoisonnement dans la mesure où l'instruction n'a pas établi une intention de contamination : « L'absence d'élément intentionnel ne permet de retenir à l'encontre de la mère ni le crime d'empoisonnement, ni l'infraction d'administration de substance nuisible, ni le délit de mise en danger délibérée de la vie d'autrui. » Le délit de blessure involontaire a également été écarté dans la mesure où le père de l'enfant a toujours eu de nombreuses partenaires sexuelles ne permettant pas d'imputer avec certitude la contamination à la mère. Quant aux médecins, le juge considère qu'ils sont tenus par le secret médical en application des textes déontologiques et pénaux, ce qui leur interdisait de révéler l'état de santé de la patiente, et ce même en considération du risque encouru par son partenaire. Ce n'est donc pas dans l'intention de nuire à celui-ci que les médecins se sont abstenus de lui révéler la séropositivité de la mère, mais en application des textes qui répriment la violation du secret professionnel. L'intention délictuelle est d'autant moins établie que cette patiente leur a demandé de ne rien dire en raison de sa peur des représailles et qu'ils ont conseillé d'avoir des rapports protégés. Par ordonnance de non-lieu du 19 septembre 2005, le juge d'instruction a donc considéré que « les délits de non-assistance à personne en danger et de non obstacle à la commission d'un crime ou délit n'étaient par conséquent pas établis à leur égard ». Saisie par le père, la cour d'appel a confirmé par arrêt du 26 janvier 2006 l'ordonnance de non-lieu avec les mêmes motifs en insistant sur le caractère formel de l'interdiction de révélation.

Quand un médecin du travail prescrit

Un médecin du travail, salarié d'un service inter-entreprises, prescrit en 1993 une cure d'Isoméride® de moins de trois mois à la suite de deux cures prescrites en 1991 et 1992 chez une salariée de?56 kg, en considérant qu'elle était en surcharge de 6 kg à la suite de son accouchement. Apparition d'une hypertension artérielle pulmonaire à partir de mai 1994. Greffe des deux poumons et intervention cardiaque en décembre 1994. L'AMM de ce produit est retiré le 15 septembre 1997. Par ordonnance de référé, trois experts sont nommés (pneumologue, pharmacologue et chirurgien cardiaque). Ils déposent leur rapport en janvier 1998, concluant à l'existence d'un rôle causal entre la prise d'Isoméride® et le déclenchement de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et au caractère justifié de la seule prescription de 1991. Un complément d'expertise est ordonné par jugement du 28 mai 1999. Le tribunal de grande instance (22 décembre 2000) a considéré que le médecin n'a pas commis de faute car l'indication était conforme à l'AMM (+6 kg). Par contre, il retient la responsabilité du laboratoire en raison du « caractère défectueux de son produit Isoméride® dès lors que son usage a permis le déclenchement d'une affection d?une particulière gravité et sans aucun lien raisonnablement prévisible avec le traitement de l'obésité ». Il accorde 418 000 euros à la salariée, la créance de la CPAM étant de 204 000 euros. Saisie par le laboratoire, la cour d'appel, dans son arrêt du 10 mai 2002, retient la seule responsabilité du laboratoire sur la base de la directive européenne de 1985 : « Le terme défaut traduit un manque à la sécurité que le grand public peut légitimement attendre d'un produit... Il n'est pas nécessaire de rechercher si le fabricant a commis une faute dans la conception, la fabrication ou la présentation de ce médicament, celui-ci ne pourrait, pour s'exonérer de sa responsabilité, que rapporter la preuve d'une cause étrangère imprévisible et irrésistible et ayant un caractère extérieur, ce qu'il ne fait pas ». Elle confirme par ailleurs l'absence de responsabilité du prescripteur en considérant que le non-respect de l'article 99 du code de déontologie médicale interdisant aux médecins de prévention de donner des soins curatifs n'est pas de nature à constituer, en la circonstance, une faute en relation avec le dommage. Le laboratoire a déposé un pourvoi et la victime un pourvoi incident. Dans son arrêt du 24 janvier 2006, la 1ère chambre civile de la Cour de Cassation a considéré qu'il existait des présomptions graves et concordantes permettant d'imputer l'apparition de l'HTAP à la prise d'Isoméride® (retrait de l'AMM en raison d'un rapport bénéfice/risque qui n'était plus favorable, élimination des autres causes d'HTAP par les experts qui retiennent que ce produit est la cause directe et partielle chez cette patiente prédisposée). Selon la Cour de Cassation, c'est à bon droit que la cour d'appel a retenu une faute : puisque le laboratoire n'avait pas mentionné le risque d'HTAP dans les annexes de l'AMM, il ne pouvait échapper à la qualification de défectueux du produit. A propos du médecin du travail, la cour d'appel avait retenu qu'il n'était pas établi que la prescription aurait été imprudente, que l'absence de formation du médecin en nutrition était sans influence et que l'exercice de la médecine préventive relevait de la compétence de l'Ordre. La Cour de Cassation a cassé sur ce point la décision de la cour d'appel, considérant « qu'en se déterminant ainsi, alors que l'HTAP était liée à la prescription d'Isoméride® par le médecin ayant contrevenu à ses obligations de médecin du travail, la cour d?appel a violé l'article 1382 du code civil ». Rappelons que comme le salarié n'a pas le choix de son médecin du travail, la jurisprudence considère qu'il ne peut y avoir de contrat entre eux et que la responsabilité du médecin ne peut être que délictuelle. La Cour de Cassation a voulu rappeler son attachement au respect des compétences de chacun et au lien qu'elle attribuait entre le dépassement de compétence et le dommage.

Un directeur d'hôpital peut-il suspendre un chef de service ?

Un professeur des universités - praticien hospitalier, qui exerce à titre provisoire les fonctions de chef de service, est suspendu de toutes ses activités cliniques et thérapeutiques ainsi que de ses fonctions de chef de service par le directeur général d'un centre hospitalier régional universitaire. Selon ce directeur, le comportement personnel du chef de service « provoquait le départ d'une proportion importante de personnels médicaux et non médicaux et tarissait le recrutement de leurs remplaçants, en particulier les nouveaux internes ». Il compromettait ainsi « de manière grave et imminente la continuité du service et faisait courir des risques à la santé des patients ». Demandant l'annulation de la décision litigieuse devant le Conseil d'Etat, le praticien estime qu'il y a eu détournement de procédure dès lors que la décision prononcée avait selon lui le caractère d'une sanction disciplinaire et que suivant la procédure consacrée, il aurait dû avoir préalablement communication de son dossier. Par un arrêt du 1er mars 2006, le Conseil d'Etat rejette la demande du praticien et considère d'une part que « la mesure de suspension a un caractère conservatoire et non disciplinaire » et d'autre part qu'« aucune disposition réglementaire ni aucun principe ne prévoit qu'une telle mesure doive être accompagnée ou suivie de l'engagement d'une procédure disciplinaire ». Sur le fond, le Conseil d'Etat prend acte que le comportement du chef de service faisait courir des risques à la santé des patients et confirme la décision du directeur. La Haute juridiction rappelle ainsi que, dans des circonstances exceptionnelles où sont mises en péril la continuité du service et la sécurité des patients, le chef d'établissement peut, sur le fondement de l'autorité sur l'ensemble des personnels de l'établissement et de la conduite générale de l'établissement résultant de l'art. L. 6143-7 CSP, prendre, sous le contrôle du juge, une mesure de suspension des activités cliniques et thérapeutiques et des fonctions de chef de service d'un praticien hospitalier, à la seule condition d'en référer immédiatement aux autorités compétentes pour prononcer la nomination du praticien concerné. Le Conseil d'Etat distingue donc l'usage du pouvoir de police que confère l'article L. 6143-7 CSP au directeur de l'établissement, de l'application en matière disciplinaire de l'article 25 du décret du 24 février 1984 relatif au statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires. En effet, selon ce statut, lorsque l?intérêt du service l'exige, la suspension d'un agent qui fait l'objet d'une procédure disciplinaire ne peut être prononcée que par arrêté conjoint des ministres respectivement chargés des universités et de la santé.

Emmanuel POIRIER