Un interne peut-il prescrire ?

L’interne dispose d’un droit de prescription limité bien qu’il ne soit fait aucune référence expresse à cette prérogative dans le décret du 8 octobre 2010 fixant le statut des internes (art. R. 6153-1 et suivants CSP). Une circulaire du 8 décembre 1988 dispose en effet que l’interne peut valablement signer les ordonnances de prescription de médicaments et de traitements pour les patients hospitalisés (à l’exception des stupéfiants, sauf s’il a déjà obtenu le diplôme d’Etat de docteur en médecine). Ces dispositions sont également applicables aux résidents ou internes en médecine générale ainsi qu’aux étudiants occupant à titre provisoire un poste d’interne vacant, dits « faisant fonction d’interne», s’ils ont plus de six mois d’ancienneté en cette qualité (à l’exception des étudiants en dernière année du DCEM).

L’interne et le résident peuvent prescrire sans qu’il soit besoin d’une autorisation expresse du praticien dont ils relèvent. Ce dernier peut cependant restreindre ou retirer l’exercice de cette faculté par décision motivée. Les étudiants dits « faisant fonction d’internes » ne peuvent prescrire qu’en vertu d’une délégation expresse.
Ce droit de prescription s’exerce exclusivement au sein de l’établissement d’affectation de l’interne. Il ne s’étend pas aux stages effectués hors de cet établissement, des règles particulières gérant le stage auprès d’un médecin généraliste. La prescription doit être adaptée ; elle suppose systématiquement un examen préalable du patient afin que l’interne soit en mesure de justifier son indication tout en ayant vérifié l’absence de contre-indication.

David BARANGER, juriste

Peut-il rédiger un certificat ?

Définir les compétences de l’interne n’est pas chose aisée. Bien qu’il exerce « par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève » (art. 3 du décret du 10 novembre 1999), la réalité du terrain place souvent l’interne dans des situations où il se trouve seul face au patient pour exercer des actions de prévention, de diagnostic ou de soins, notamment lors des gardes. L’interne peut ainsi avoir à rédiger des certificats.

Le certificat destiné à conférer des droits à un patient ne peut être rédigé que par un docteur en médecine après examen personnel du patient. Ainsi, le statut de l’interne ne lui permet pas de délivrer valablement ce type de document y compris dans le cadre des réquisitions auquel il doit pourtant déférer. La circulaire du 8 décembre 1988 prévoit en effet que la délégation à l’interne ne comprend pas la faculté de signer des certificats dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires et qui peuvent comporter des effets juridiques. Il devra donc impérativement recourir à un médecin diplômé seul apte à établir un certificat en toute légalité et constituant un compte rendu fidèle de ce qu’il aura personnellement constaté. Tout dépassement de ses compétences d’interne peut constituer une infraction sanctionnable et peut se révéler préjudiciable au patient fondé dans ce cas à réclamer réparation.

Pascale OSVALD-SOULE, juriste, Centre d’information des professionnels de santé (CIPS)

Est-il tenu à une obligation d'information du patient ?

Les professionnels de santé ont longtemps ignoré l’obligation d’information, se complaisant ainsi dans un système où le paternalisme était la règle. Le patient ne disposait alors comme seul droit que de celui de désigner le professionnel chargé de définir une stratégie thérapeutique en fonction de ce qu'il pensait être son intérêt. La liberté du patient s'arrêtait donc là où commençait la prise en charge par le professionnel.
Des évolutions, notamment jurisprudentielles et déontologiques, à la fin du XXème siècle, ont permis de mettre fin à cette pratique. L’expression de volonté et la participation active du patient à la prise de décision deviennent la règle et le devoir d’information une obligation légale consacrée par la loi du 4 mars 2002. Cette obligation vise tous les professionnels de santé, dont les internes, réalisant des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dans la limite de leur compétence. Dans le cas des internes agissant sur délégation, il convient d’insister sur la compétence à réaliser un acte et donc à informer sur celui-ci. Cette compétence devra être évaluée par le praticien dont il relève et sous la responsabilité duquel il travaille tant en ce qui concerne le contenu que l’exécution de l’obligation.
L'information délivrée au cours d’un entretien individuel devra être à la fois compréhensible et complète, adaptée au niveau de compréhension et à l'état physique et psychologique du patient. Ainsi, il ne s'agit pas de convaincre ni de brutaliser par une description trop rude de la réalité et il sera parfois préférable de distiller l'information.

Cette information porte sur :
- l'état du patient,
- les actes ou investigations envisagés par l’interne lui-même (description et déroulement),
- l'utilité et les objectifs visés,
- les conséquences et inconvénients éventuels,
- les complications et les risques y compris exceptionnels,
- les précautions générales et particulières attachées au patient considéré.

L’obligation d’information s’impose donc à tous les intervenants exerçant une fonction médicale y compris les internes. Une information tronquée ou mal comprise pourra, en cas de litige, être analysée par le juge en une perte de chance pour le patient de refuser un acte ou des investigations et il convient par conséquent de ne pas la négliger.

Pascale OSVALD-SOULE, juriste, Centre d’information des professionnels de santé (CIPS)

Que doit-il faire face à un refus de soins ?

Le refus de soins est un droit pour le patient légalement reconnu par de la loi du 4 mars 2002 et corollaire au principe du consentement éclairé. Toute violation est donc susceptible d’engager la responsabilité du professionnel ou de l’établissement qui l’emploie.
Ainsi le médecin, après avoir informé son patient conformément aux exigences légales, pourra se voir opposer un refus et se trouvera alors partagé entre l’obligation de respecter la volonté du patient et celle de prodiguer des soins.

Quelle attitude adopter face à une telle situation ?
Le praticien devra, tout d’abord, rechercher les raisons du refus afin d’identifier une éventuelle incompréhension liée à l’information donnée et nécessitant une reformulation ou une orientation vers une consultation chez un autre praticien. Dans l’hypothèse où le patient persiste, la loi oblige le professionnel à l’informer des conséquences de son refus et insiste sur la nécessité de tout faire pour le convaincre d’accepter les soins indispensables. En l’absence de risque immédiat pour la vie ou la santé du patient, le respect de sa volonté et donc de la réglementation ne constitue pas une faute pénale au regard du principe de non-assistance à personne en danger.
Concernant le refus de soins pour motif religieux, le Conseil d’Etat le 16 août 2002 a reconnu le droit pour un médecin de pratiquer les actes indispensables à la survie du patient et proportionnés à son état, et ce par dérogation au respect de la volonté du patient.
En tout état de cause, il convient de demander au patient d’attester par écrit à la fois qu’il refuse les soins proposés et qu’il a été informé des risques que lui faisait courir sa décision. Les juges apprécieront la faute au cas par cas au regard des bonnes pratiques professionnelles, du respect de l’éthique et des droits du patient, de la nature et de la gravité de la faute.

Pascale OSVALD-SOULE, juriste, Centre d’information des professionnels de santé (CIPS)

Un interne peut-il faire un remplacement ?

Pour effectuer un remplacement, l’interne de médecine générale doit être détenteur d’une licence de remplacement. Pour l’obtenir, il devra :
- Remplir un questionnaire qui lui sera remis par le conseil départemental de l’Ordre de son domicile.
- Fournir une attestation d’inscription en troisième cycle des études médicales et justifier avoir effectué six semestres, dont quatre à l’hôpital, un semestre accompagné chez le praticien et un semestre seul chez le praticien, avec les dates et lieux des stages.

La licence de remplacement est délivrée par le conseil départemental de l’Ordre du lieu de la faculté et est valable un an (de novembre à novembre)
Aucune licence n’est délivrée au-delà de la troisième année à compter de l’expiration de la durée normale de la formation prévue. Au-delà, l’interne a l’obligation de passer sa thèse et bien sûr de s’inscrire à l’Ordre.
Pour les autres spécialités, l’interne doit remplir des conditions spécifiques de niveau d’études.
Depuis la loi du 4 mars 2002, tout remplaçant a l’obligation d’assurer sa responsabilité civile professionnelle.

Doit-il signaler la maltraitance ?

L’interne peut être confronté à deux types de situations de maltraitance : il peut suspecter des actes de maltraitance sur un patient qu’il prend en charge ; il peut être le témoin d’actes de maltraitance au sein de l’établissement où il est en fonction. Dans les deux cas, il doit agir pour assurer la protection de la victime et faire cesser ces mauvais traitements. Si cela passe par des actes concrets immédiats (hospitalisation d’un enfant arrivé aux urgences en cas de présomption de maltraitance par exemple), il pourra également procéder à un signalement, tout en restant prudent et en se contentant de décrire les faits constatés, sans appréciation personnelle et sans mise en cause d’un tiers. Le signalement peut être fait auprès des services sociaux ou administratifs ou du procureur de la République selon la gravité des faits et surtout l’urgence de la situation. Si la voie hiérarchique doit être respectée, il n’empêche que tout interne qui omet de procéder à ce signalement peut faire l’objet de poursuites pénales, notamment sur la base de la non-assistance à personne en danger, conduisant à de graves sanctions [article 223-6 du code pénal (CP)]. Faire ce signalement n’est pas une violation du secret professionnel imposé par l’article 226-13 CP.

En institution, notamment hébergeant des personnes âgées, le non respect du rythme de la personne (sommeil, horaire des repas, alimentation forcée…), les attitudes verbales (tutoiement, propos infantilisants, emploi d’un ton cassant, menaces de punition…), la négation de la souffrance ou de l’état du malade (non prise en compte la douleur, manipulations et gestes brutaux, stimulation à la marche non adaptée et trop intensive…) sont autant de comportements considérés comme des maltraitances. Il en est de même des comportements déshumanisants comme le déni de l’altérité de la personne (décider à sa place, manquer d’écoute, refuser par le silence toute communication, parler comme si la personne n’était pas dans la chambre…) ou de son intégrité corporelle (non respect de l’intimité de la personne âgée lors des toilettes, contention non prescrite …). L’interne doit donc signaler à la direction des comportements de ce type dont il a été témoin, voire effectuer le signalement auprès des autorités médico-administratives ou judiciaires.

Doit-il déférer à une réquisition ?

L’interne peut être réquisitionné notamment pour procéder à des constatations ou à des examens techniques qui ne peuvent être différés (article 60 du code de procédure pénale). C’est l’interne aux urgences qui est le plus souvent réquisitionné afin par exemple d’attester la compatibilité de l’état du patient avec une incarcération ou de rechercher des traces d’alcool ou de stupéfiants. La réquisition doit émaner d’un officier de police judiciaire ou d’un procureur de la République et doit faire l’objet d’une formalisation par écrit. Il est important de ne pas agir sous la pression ou dans la précipitation, l’examen devant être complet pour pouvoir répondre aux questions posées. Quand il n’est pas thésé, l’interne doit se borner à de simples constatations médicales sans pouvoir rédiger un certificat en qualité de docteur en médecine.

L’interne, comme tout citoyen, est obligé de déférer à la réquisition sous peine de poursuite et de sanction (article R. 642-1 CP). Des dispositions spécifiques existent pour les médecins, l’article L. 4163-7 CSP punissant d’une amende d’un maximum de 3 750 € ceux qui ne défèrent pas aux réquisitions de l’autorité publique. L’acte fait sur réquisition est rémunéré selon un barème préétabli et il ne faut pas hésiter à réclamer le paiement qui ne viendra probablement pas spontanément. La personne réquisitionnée engage en cas d’erreur sa responsabilité pénale et disciplinaire et celle de l’autorité qui l’a sollicitée sur le plan pécuniaire.

Germain DECROIX, juriste, Le Sou Médical – Groupe MACSF