Désaccord entre sage-femme et obstétricien

La sage-femme : un médecin à compétences limitées

La sage-femme assure d’une part le suivi médical de la grossesse et d’autre part, la surveillance de l’accouchement normal depuis le diagnostic de début de travail jusqu’à la délivrance. Elle peut, à cette occasion, prescrire certains examens et mettre en place les thérapeutiques nécessaires à son bon déroulement mais doit obligatoirement faire appel à un gynécologue obstétricien en cas de grossesse ou d’accouchement dystocique (art.L.4153-3 du CSP).

Le fait d’être liée dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut avec une administration ou un organisme, public ou privé, n’enlève rien à ses devoirs professionnels en particulier à ses obligations concernant l’indépendance de ses décisions.

En vertu de l’article 48 du Code de Déontologie « quelque soit le lieu où la sage-femme exerce, elle doit toujours agir en priorité dans l’intérêt de la santé de ses patientes et de ses nouveaux-nés ».

Chaque sage-femme conserve donc son indépendance professionnelle et ses propres responsabilités au sein de l’équipe dans laquelle elle exerce et avec l’ensemble de ses collaborateurs.

Il est ainsi impératif pour une sage-femme de ne pas s’incliner sans réaction devant la décision manifestement inappropriée du médecin spécialiste.

L'exemple suivant est à cet égard riche d'enseignement :
Une parturiente arrive vers 13 heures et est reçue par une sage-femme qui note ses paramètres, installe le monitoring, fait l’examen et met les perfusions sur prescription du gynécologue obstétricien présent dans le service. La patiente est examinée toutes les heures :
- 16h00 : rythme cardiaque fœtal très pathologique et monitoring vu par l’obstétricien sans réaction de sa part.
La sage-femme dira lors de l’expertise avoir été présente quasiment tout le temps ou au moins toutes les 10 minutes pour surveiller le monitoring qui l’inquiétait.
- 17h30-18h30 : poursuite des anomalies et simple mention « monitoring » noté sur le dossier par la sage-femme.
- 19h50 : accouchement sous forceps et enfant aujourd’hui infirme moteur cérébral avec une incapacité physique permanente de plus de 80%.

La sage-femme dira lors de l’expertise avoir été très inquiète aux alentours de 19h30 reconnaissant qu’il y avait une souffrance fœtale aigue mais qu’il appartenait au gynécologue de décider au vue du tracé.

L’expert judiciaire, tout en admettant que la sage-femme était sous l’autorité hiérarchique du gynécologue obstétricien qui était présent en permanence, insistera sur le fait que la sage-femme a également une qualification médicale personnelle qui engage sa responsabilité lors d’un accouchement même lorsqu’elle ne le fait pas seule et que son avis ne doit pas être absent dans un dossier de ce type.

L'attitude adéquate de la sage-femme en cas de désaccord

Le Code de déontologie organise l’indépendance professionnelle de la sage-femme lui permettant de décider, en toute autonomie, quels sont les soins les plus adaptés à la parturiente qu’elle a en charge.

Ainsi, si la sage-femme doit obligatoirement faire appel à un médecin en cas de grossesse ou d’accouchement pathologique, elle ne peut s’abstenir, du fait de sa compétence médicale, de toute réaction en cas de désaccord avec le praticien et cela a fortiori lorsqu’elle estime que la décision de ce dernier fait courir un risque à la mère ou à l’enfant.

Dans l’exemple ci-dessus lors de l’expertise, la sage-femme a précisé avoir été consternée par le monitoring. Néanmoins, aucune mention n’a été faite d’un rythme cardiaque fœtal pathologique en cours de travail. Il a simplement été noté « monitoring » sans aucune interprétation et pour la première fois « bradycardie » sans autre commentaire à 19h50.
Cette « position de passivité absolue » est reprochée à la sage-femme par l’expert judiciaire et justifiera sa condamnation. L’obstétricien a été jugé responsable par le Tribunal à hauteur de 75 % et la sage-femme à hauteur de 25 %.
Il ne fait aucun doute qu’il est parfois délicat pour une sage-femme de s’opposer au gynécologue obstétricien. En l’espèce la sage-femme était présente depuis 18 mois seulement dans la clinique. Pourtant, elle ne pouvait s’abstenir de toute initiative. Dans ce cas, l’attitude adéquate aurait été au minimum d’écrire dans le dossier d’une part son interprétation objective des anomalies du monitoring afin de prouver sa prise de conscience du caractère pathologique de l’accouchement et, d’autre part, mentionner la transmission de l’anomalie au médecin afin de prouver l’existence d’une réaction de sa part. Celle-ci pouvait consister à l’extrême en un appel à un autre médecin ou même une autre sage-femme afin de provoquer une discussion et peut-être inciter l’obstétricien à réagir autrement.

Il est ainsi extrêmement important de mentionner sur le cahier de soins ou le registre d’observations toutes les anomalies survenues au cours du travail, les consignes reçues et les actes exécutés en précisant les heures, le motif et la réponse des appels téléphoniques effectués aux médecins.

C’est à cette seule condition que les sages-femmes pourront voir leur responsabilité exclue par les tribunaux.
Il n’en reste pas moins que c’est avant tout de bonnes relations humaines dans les services qui permettront la prise de décision en équipe sans que n’apparaisse un conflit entre sage-femme, obstétricien et interne dont les premières victimes sont toujours les parturientes et leurs nouveaux-nés.