Ce que disent les textes

L'enjeu était important en termes financiers pour l'assurance maladie : en effet, certains dispositifs sont régulièrement utilisés par les patients en état de dépendance, et il paraissait nécessaire de simplifier les règles de renouvellement de ces dispositifs afin d'éviter le recours systématique et régulier au médecin, coûteux pour la collectivité.
 
Bien que visant l'ensemble des infirmiers, les textes trouveront surtout une application pratique dans le secteur libéral.
 
1/ La loi n°2006-1640 du 21 décembre 2006 portant financement de la sécurité sociale pour 2007
Dans son article 51, la loi dispose :
 
« L'article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
 Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu'ils agissent sur prescription médicale, peuvent prescrire à leurs patients, sauf en cas d'indication contraire du médecin et sous réserve, pour les dispositifs médicaux pour lesquels l'arrêté le précise, d'une information du médecin traitant désigné par leur patient. »
 
Le droit de prescription des dispositifs médicaux par l'infirmier exige donc la réunion de plusieurs conditions :
 
- le droit de prescription de l'infirmier n'est pas général : il n'existe que dans le cadre des actes qu'il ne peut lui-même réaliser que sur prescription d'un médecin, c'est-à-dire les actes visés à l'article R 4311-7 du Code de la Santé Publique ;
 
- le droit de prescription de l'infirmier est subordonné à l'absence d'indication contraire du médecin ;
 
- l'infirmier qui exerce son droit de prescription doit, pour certains dispositifs médicaux, informer le médecin traitant du patient de sa prescription.
 
Si le droit de prescription de l'infirmier constitue incontestablement une prérogative nouvelle, on voit qu'il s'exercera le plus souvent sous « contrôle médical ».
 
 
2/ L'Arrêté ministériel du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire
Cet arrêté, pris en application du décret du même jour, dresse une liste limitative des dispositifs médicaux susceptibles d'être prescrits par les infirmiers (à noter que sont exclus le « petit matériel nécessaire à la réalisation de l'acte facturé »). Ils sont regroupés en deux catégories :
 
- dispositifs que les infirmiers sont autorisés, lorsqu'ils agissent pendant la durée d'une prescription médicale d'une série d'actes infirmiers et dans le cadre de l'exercice de leur compétence, à prescrire aux patients, sauf en cas d'indication contraire du médecin.
 
Il est donc apporté une précision complémentaire : le droit de prescription ne peut s'exercer que pendant la durée d'une prescription médicale portant sur une série d'actes infirmiers. En d'autres termes, l'infirmier ne peut que renouveler les dispositifs prescrits par le médecin pour un acte de soins donné.
 
Il s'agit des articles pour pansement, des cerceaux pour lit de malade, des dispositifs médicaux pour le traitement de l'incontinence et pour l'appareil urogénital, des dispositifs pour colostomisés, des sondes vésicales pour autosondage et hétérosondage, des dispositifs médicaux pour perfusion à domicile.
  
- dispositifs qui ne peuvent être prescrits qu'à la condition supplémentaire que le médecin traitant désigné par le patient soit informé.
 
Il s'agit de matelas ou coussins d'aide à la prévention des escarres, de pansements, de sonde naso-gastrique ou naso-entérale pour nutrition entérale à domicile et, dans le cadre d'un renouvellement à l'identique, de bas de contention et d'accessoires pour lecteur de glycémie et autopiqueurs : aiguilles, bandelettes, lancettes, aiguille adaptable au stylo injecteur non réutilisable et stérile.
 
 
Ce droit de prescription implique évidemment de la part de l'infirmier la rédaction d'une ordonnance. La convention nationale signée entre les syndicats d'infirmiers libéraux et l'UNCAM apporte sur ce point quelques précisions.
 
3/ La convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmiers libéraux et l'assurance maladie du 22 juin 2007
 
La convention donne dans son article 5.2.5 quelques recommandations pour la rédaction des ordonnances :
 
-         faire figurer de façon lisible son nom, son adresse, son numéro d'identification et sa signature, ainsi que le nom et le prénom du bénéficiaire, sans évidemment oublier la date ;
-         formuler quantitativement et qualitativement l'ordonnance avec toute la précision requise, dans la limite de la réglementation en vigueur ;
-         ne pas omettre de faire figurer sur l'ordonnance la mention « NR » lorsque le dispositif prescrit n'est pas remboursable.
 
4/ La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST)

Elle a inséré dans l'article L. 4311-1 CSP, une disposition autorisant les infirmiers à renouveler les prescriptions datant de moins de un an de médicaments contraceptifs oraux dont la liste est fixée par un arrêté du 25 mai 2010. Ces renouvellements ne peuvent être réalisés qu'une seule fois, et pour une durée maximale de six mois. Un décret du 10 janvier 2012 organise la traçabilité de ces renouvellements (nouvel article D. 4311-15-1 CSP) : l'infirmier doit inscrire sur l'ordonnance la mention « renouvellement infirmier », sa durée en mois, et la date du renouvellement.

Ce que diront peut être les tribunaux...

Il est encore trop tôt pour savoir si ce nouveau droit de prescription sera source de litiges avec les patients ( ou avec les médecins !) et s'il donnera lieu à de plus fréquentes mises en cause de la responsabilité professionnelle des infirmiers.
 
Mais à travers la lecture des textes, on peut déjà entrevoir quels pourraient être les « pièges » à éviter.
 
La rédaction de l'ordonnance
 
En devenant prescripteur, l'infirmier voit peser sur lui les mêmes obligations que celles qui pèsent sur le médecin : il devra donc formuler ses prescriptions avec toute la clarté nécessaire et s'assurer la bonne compréhension de sa prescription par le patient. A défaut, sa responsabilité pourrait se trouver engagée.
 
Le respect de la durée de la prescription médicale
 
Le droit de prescription de l'infirmier n'existe que tant que court la prescription médicale d'une série d'actes infirmiers. Dès que la série d'actes en question est terminée, et que la prescription médicale s'achève, l'infirmier n'est plus en mesure d'exercer son propre droit de prescription.
 
Le respect de l'étendue du droit de prescription
 
L'infirmier doit évidemment respecter la liste limitative établie par l'arrêté. Il ne peut prescrire un dispositif qui n'y figure pas. Lui est également interdite la prescription de médicaments.
 
Le respect de l'obligation d'informer le médecin
 
La prescription de certains dispositifs supposant l'information du médecin, l'infirmier qui omettrait de contacter le médecin pourrait engager sa responsabilité. La difficulté tient ici au fait que les modalités de cette information ne sont pas précisées. On ignore notamment s'il s'agit d'une information écrite ou orale, si elle doit être préalable à la prescription ou postérieure.
 
Il sera certainement nécessaire de consigner cette information dans le dossier infirmier.
 
Le respect des éventuelles contre indications du médecin
 
Puisque les textes prévoient que le médecin peut contre indiquer la prescription par l'infirmier, ce dernier ne pourra passer outre cette contre–indication. Il suffira que le médecin indique sur sa prescription d'une série d'actes infirmiers, par la mention adéquate, qu'il ne souhaite pas que les dispositifs médicaux soient renouvelés en dehors de sa propre prescription, ce qui peut arriver s'il tient à assurer un suivi étroit du patient et le revoir régulièrement.