Les circonstances d'une erreur dramatique d'exécution de prescription médicale

Une enfant de 3 ans qui venait de subir une ablation des amygdales décède des suites d’un œdème cérébral provoqué par l’usage inapproprié d’un soluté glucosé administré en trop grande quantité.

L’infirmière qui a administré en 2 x 5 h en perfusion le contenu de deux poches de 500 millilitres chacune de sérum glucosé à 5% croyait ainsi exécuter la prescription « Perf.= GV » inscrite sur la feuille de réanimation post-opératoire par le médecin anesthésiste réanimateur, selon lequel les lettres « GV » signifiaient en réalité « garde-veine ».

Par un arrêt du 1 avril 2008, la chambre criminelle de la Cour de Cassation confirme la condamnation de l’infirmière et du médecin anesthésiste pour homicide involontaire à respectivement dix-huit mois et douze mois d’emprisonnement avec sursis.

L'infirmier doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé

La Cour reproche à l’infirmière de ne pas s’être informée auprès du prescripteur ou d’un autre médecin sur la signification de la prescription, d’avoir pris l’initiative de remplacer la perfusion en place en changeant de soluté le composant et d’avoir exercé une surveillance insuffisante sur son débit (la perfusion est passée en pratiquement 5 heures pour 12 heures théoriques).

Pour sa défense, l’infirmière fait valoir qu’en remplaçant la poche existante par une poche de glucosé 500cc, elle n’avait fait qu’appliquer la prescription du médecin, laquelle ne mentionnait ni la nature du soluté, ni son débit et que le service n’était pas doté de plasmolyte glucosé autre que le G 5.

Pour démontrer cependant que l’infirmière a méconnu les règles déontologiques, la Cour invoque l’article R.4312-29 du code de la santé publique (anc. Art. 29 du décret de compétence infirmier du 16 fév. 1993) selon lequel « l’infirmier applique et respecte la prescription médicale écrite par le médecin … il doit demander au médecin-prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile. »

Par ailleurs, les juges balayent les témoignages à décharge de collègues de l’infirmière, en produisant ceux, contradictoires, d’anciens enseignants de celle-ci :

 

- Mme D..., directrice de l'IFSI où la prévenue a suivi ses études : « en cas de prescription du médecin anesthésiste de « perfusion GV », on apprenait aux étudiants de ne rien poser sans prescription signée … à l'époque, on apprenait aux infirmiers de ne prendre aucune initiative sans accord du médecin … ; les étudiants ont des consignes de calcul, mais ils doivent connaître le volume de liquide de perfusion et le temps de passage ; en cas de doute, on apprenait aux éltudiants à téléphoner au médecin … » ; 

- Mme E..., cadre de santé à l'hôpital et enseignante à l'IFSI : « l'infirmière applique la perfusion prescrite, elle doit contrôler la conformité de la prescription médicale », et plus particulièrement « la prescription « perfusion = GV » ne peut pas être comprise comme un renouvellement de la perfusion avec d'autre produit comme glucosé 5 % en 500 ml, ce doit être compris comme la pose d'un soluté mais cela doit être nécessairement accompagné d'autres renseignements de la part du médecin prescripteur … je suis formelle, cela veut dire pose d'un soluté mais ce n'est pas applicable en l'état, il fallait plus de précision … dans un tel cas, c'était à l'infirmière de rappeler le médecin pour lui demander de préciser sa prescription ».

La Cour conclut qu’en ne sollicitant aucune information complémentaire, en l’état d’une prescription imprécise et inapplicable, et en ne s’étant à aucun moment inquiétée du débit d’une perfusion qu’elle n’a pas surveillée, l’infirmière a commis une faute de négligence et d’imprudence et n’a pas accompli les diligences normales que ses compétences, ses moyens et ses pouvoirs lui permettaient d’exécuter.

Le lien de causalité entre cette faute et le décès de l’enfant étant direct en ce que l’infirmière a personnellement administré le soluté, l’infraction d’homicide involontaire est incontestablement constituée.

Le médecin doit formuler des prescriptions écrites, claires, qualitatives et quantitatives

La Cour énonce que « le médecin qui connaissait, tel qu’il le revendique, le danger de l’administration du glucosé 5% aux jeunes enfants, a formulé une prescription non précise, laissant une large place à l’interprétation ; qu’il devait nécessairement préciser avec quel produit, en quelle quantité et selon quel débit et quelle durée, la veine devait être gardée ou la perfusion maintenue ».  

Pour sa défense, le praticien faisait valoir qu’il avait pour habitude de formuler ainsi ses prescriptions et que c’est l’infirmière qui a commis une faute en modifiant sans autorisation la prescription en quantité et qualité et en exerçant aucun contrôle.

Après avoir examiné plusieurs dossiers d’enfants que le médecin avait anesthésiés pour des interventions identiques, les juges observent que « si effectivement (…) la plupart des dossiers comportent la mention perf = GV, certains comportent des prescriptions plus précises quant au débit ou la durée de la perfusion ». Par ailleurs, un collègue anesthésiste du prévenu a déclaré que pour un enfant de moins de 30kg, en post-opératoire, il rédige sa prescription de la manière suivante « plasmolyte 250 cc par 24 heures ».

 

Selon la Cour, aucun élément extérieur ne permettant d’expliquer ou de justifier l’imprécision de la prescription, le médecin a violé de façon manifestement délibérée l’obligation déontologique qui s’imposait à lui par l’article R.4127-34 du code de la santé publique (art. 34 du code de déontologie médicale) de formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable. Il a contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage. Dans la mesure où « le lien de causalité entre sa faute et le décès de l’enfant, pour n’être qu’indirect, n’en est pas moins certain », le médecin doit être également reconnu coupable d’homicide involontaire.