Les services d’obstétrique reçoivent de plus en plus fréquemment des projets de naissance dans lesquels les futurs parents émettent des souhaits concernant les conditions de la naissance de leur enfant.

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En dehors du caractère quelque peu stupéfiant de certaines demandes, de telles conventions posent plusieurs difficultés juridiques. Le support utilisé, un contrat passé entre les parents et l’équipe médicale, paraît tout d’abord inadapté. Dans les maternités publiques (sauf hypothèse d’un secteur privé au sein du service d’obstétrique), les femmes enceintes sont des usagers du service public. A la différence des établissements de santé privés, il ne se forme pas un contrat de soins entre l’établissement et la patiente, les droits et obligations du service public et de ses usagers ne peuvent faire l’objet de négociations. De plus, la valeur juridique de ces conventions semble douteuse si elles sont signées entre la future mère et l’équipe médicale, et non avec le représentant de l’hôpital. Certaines conventions sont rédigées en des termes difficilement compréhensibles ou approximatifs. Dès lors, on peut légitimement se demander si les auteurs et signataires ont véritablement conscience de leurs demandes.

La difficulté porte également sur le fait de savoir si une femme enceinte peut ou non modifier les conditions de son hospitalisation en faisant part de ses souhaits par écrit. Néanmoins il ne s’agit pas d’ignorer les demandes ou attentes des futurs parents ainsi formulées, même si le support paraît inadapté. Mais certaines « exigences » doivent s’analyser comme des « caprices » (par exemple souhait de boire du thé à la framboise, de ne pas être prise en charge par un agent parfumé ou sentant le tabac…) difficiles à mettre en œuvre au sein d’un service public hospitalier au risque d’une désorganisation de celui-ci, voire d’une inégalité de traitement entre usagers. D’autres peuvent même s’avérer dangereuses pour la sécurité, par exemple la  demande de faible intensité lumineuse dans la pièce.

Certains souhaits constituent de véritable refus de soins : refus de péridurale, d’anesthésie générale ou de perfusion notamment. La formulation est parfois ambiguë lorsque les parents se contentent d’indiquer que la future mère « n’envisage pas le recours à une anesthésie générale, ni à une perfusion ».

Le principe selon lequel les professionnels doivent respecter le choix de leurs patients est souvent rappelé ainsi que les textes applicables :

- L’article 32 du code de déontologie médicale (art. R. 4127-32 CSP) : «  Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ».

- L’article L. 1111-4 CSP : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.

Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10.

Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical.

Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.

L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre.

Les dispositions du présent article s'appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d'interventions ».

Cet article a été sujet à interprétations : s’il oblige en effet le professionnel de santé à tout mettre en œuvre pour convaincre le patient d’accepter les soins indispensables, il ne dit pas clairement quelle attitude doit être adoptée en cas de persistance du refus. Cette question s’est notamment posée en matière de transfusions sanguines. En l’état actuel du droit, loi et jurisprudence confondues, le médecin peut passer outre le refus exprimé par le patient si, en premier lieu, tout a été mis en œuvre pour éviter la transfusion (ou tout autre acte que le patient refuserait), si, en second lieu, le patient a été clairement informé des conséquences de son choix et si tout a été fait pour tenter de le convaincre et, enfin, s’il n’existe pas d’alternative thérapeutique et que le traitement est proportionné à son état. Un professionnel de santé qui démontrerait en cas de litige que ces différentes conditions ont été respectées limiterait les risques de se voir condamné pour avoir outrepassé le refus de son patient.

Dans le cadre d’un refus de soins précisé avant l’accouchement, le professionnel de santé doit, comme la loi l’y oblige, informer sa patiente de la façon la plus complète sur les risques que présentent ses demandes ou refus de soins et tenter de la convaincre, au besoin en sollicitant ses proches. Si la patiente persiste dans son refus de soins, le médecin ayant respecté sa volonté n’engagera pas nécessairement sa responsabilité. C’est ainsi qu’à la suite du décès d’une parturiente, témoin de Jéhovah, ayant catégoriquement refusé toute transfusion, ce qui a entraîné une dégradation de son état ne permettant plus de réaliser une hystérectomie d’hémostase, la cour d’appel (21 décembre 2006) saisie par la famille a refusé de condamner le praticien, déjà disculpé au pénal. Elle a considéré « qu’il ne pouvait être reproché au médecin, qui doit respecter la volonté du malade, d’avoir éventuellement tardé à pratiquer une intervention vitale, alors qu’il ne pouvait la réaliser sans procéder, contre la volonté du patient, à une transfusion sanguine ». Dès lors, plutôt que d’agréer ces « projets de naissance », il semble plus approprié de faire signer par la patiente un formulaire de refus de soins matérialisant sa volonté. Cette volonté devra être respectée au nom de la liberté du patient de consentir ou de ne pas consentir aux actes médicaux sur sa personne. Mais n’oublions pas qu’il faut être intransigeant en matière de sécurité et qu’il n’est pas question d’accepter la création d’un risque surtout que celui-ci pèse essentiellement sur l’enfant à naître qui n’est pas vraiment en état d’exprimer sa volonté.

Cela étant, à notre connaissance, il n’existe pas de jurisprudence ayant statué sur la validité de telles conventions. Il n’est pas possible en conséquence de préjuger de l’interprétation qui pourrait être donnée par un tribunal saisi d’une telle affaire.

En tout état de cause, il paraît indispensable que la direction de l’établissement soit informée de ces propositions de « projet de naissance » adressées aux professionnels, une décision sur le fait d’accéder aux demandes des patientes et de finaliser le tout dans un accord écrit devant être examinée par la direction et éventuellement le service juridique de l’hôpital.