Est-il possible pour un infirmier ou une infirmière de refuser ou d'interrompre des soins à un patient ?

L’article R4312-41 du Code de la Santé Publique dispose :
« Si l'infirmier ou l'infirmière décide, sous réserve de ne pas nuire à un patient, de ne pas effectuer des soins, ou se trouve dans l'obligation de les interrompre, il doit en expliquer les raisons à ce patient et, à la demande de ce dernier ou de ses proches, lui remettre la liste départementale des infirmiers et infirmières mentionnée à l'article L. 4312-1.
Dans ce cas, ou si le patient choisit spontanément de s'adresser à un autre infirmier ou à une autre infirmière, l'infirmier ou l'infirmière remet au médecin prescripteur les indications nécessaires à la continuité des soins.
Le cas échéant, il transmet au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche de synthèse du dossier de soins infirmiers. »

Il est ainsi possible de refuser des soins à un patient.

En revanche l’urgence et un manquement au devoir d’humanité interdisent au professionnel de santé ce refus de soins.

Il est préférable de confirmer l’information orale délivrée au patient par un écrit dont un double pourra être adressé au conseil départemental de l’Ordre.
Le professionnel de santé devra transmettre les informations médicales de ce patient au confrère choisi par celui-ci.

Estelle Civerman, juriste

Quelles sont les conditions du remplacement d’une infirmière libérale ?

L'Article R. 4312-44 du Code de santé publique relatif au remplacement prévoit qu'une infirmière d'exercice libéral ne peut se faire remplacer que par une consoeur d'exercice libéral, ou par une infirmière n'ayant pas de lieu de résidence professionnelle.

Dans cette hypothèse, la remplaçante doit être titulaire d'une autorisation de remplacement délivrée par le directeur général de l'agence régionale de santé de son domicile et dont la durée maximale est d'un an, renouvelable.
 
L'infirmière remplaçante ne peut remplacer plus de deux infirmières à la fois, y compris dans une association d'infirmières ou un cabinet de groupe.
 
Il en découle les conséquences suivantes.
 
La signature d'un contrat de remplacement écrit s'impose, dès lors que le remplacement est d'une durée supérieure à 24 heures, ou d'une durée inférieure mais répété.
 
Le contrat de remplacement doit être établi directement entre l'infirmière remplacée et sa remplaçante.
 
Concernant la rémunération de la remplaçante, celle-ci perçoit des honoraires pour le compte de l'infirmière remplacée, et les lui remet en totalité. Cette dernière fait alors une rétrocession d'honoraires à sa remplaçante, de laquelle elle déduira une somme correspondant à la participation de la remplaçante aux frais de fonctionnement du cabinet (généralement fixée sous forme d'un pourcentage prévu au contrat).
 
Pour éviter toute contestation ultérieure, il semble préférable d'inclure dans le contrat de remplacement que l'infirmière remplacée s'engage à produire des documents comptables afin de justifier du montant de cette participation aux frais du cabinet.
 
Au terme du contrat, la remplaçante peut contracter avec un autre cabinet infirmier de la même commune.
 
La seule restriction à la liberté d'installation est mentionnée à l'alinéa 2 de l'article R. 4312-47, et qui prévoit que :
 
"Un infirmier ou une infirmière qui a remplacé un autre infirmier ou une autre infirmière pendant une période totale supérieure à trois mois ne doit pas, pendant une période de deux ans, s'installer dans un cabinet où il pourrait entrer en concurrence directe avec l'infirmier ou l'infirmière remplacé, et éventuellement avec les infirmiers ou les infirmières exerçant en association avec celui-ci, à moins que le contrat de remplacement n'en dispose autrement."
 
Nadège Bernacki, juriste


 

Une infirmière peut-elle cumuler un remplacement libéral avec son activité hospitalière ?

Le cumul de l'activité d'agent titulaire ou contractuel de la fonction publique hospitalière avec une activité privée à titre libéral ou activité dans un établissement privé est soumis à certaines conditions.
En effet, l'article 25 de la loi n°83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires mentionne toujours un principe général d'interdiction de cumul d'activités et une obligation pour les agents publics de consacrer l'intégralité de leur activité professionnelle aux tâches qui leur sont confiées.
Néanmoins, il existe certaines dérogations. Ces dernières sont prévues par le décret n°2007-658 du 2 mai 2007 relatif au cumul d’activités des fonctionnaires.
Les fonctionnaires ou les agents contractuels occupant un emploi à temps non complet ou exerçant des fonctions impliquant un service à temps incomplet pour lesquels la durée du travail est inférieure ou égale à 70 % de la durée légale ou réglementaire du travail des agents publics à temps complet peuvent exercer, à titre professionnel, une activité privée lucrative dans les limites et conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.
Cette possibilité de cumul est soumise à un régime d'autorisation. Celle-ci est accordée par le directeur de l'établissement qui, pour des raisons d'organisation de service notamment, peut refuser d'accorder à l'intéressé ce cumul d'activités.

Claire Vaissière, juriste

Quelles feuilles de soins utiliser lors d’un remplacement infirmier ?

L’infirmier libéral remplaçant ne peut pas actuellement avoir de feuilles de soins préidentifiées et de carte de professionnel de santé.
Néanmoins, exerçant à la place de l’infirmier libéral remplacé, c’est à lui de facturer les soins qu’il effectue et d’attester ainsi l’exécution desdits soins.
A ce jour, il n’existe donc aucune disposition d’identification des infirmiers remplaçants.
En conséquence, l’infirmier remplaçant utilise les feuilles de soins de l’infirmier remplacé.
Il ajoute son nom, son prénom et sa qualité d’infirmier remplaçant et éventuellement il précise son numéro d’autorisation DASS.
Concernant le tiers payant ou la télétransmission des feuilles de soins l’infirmier libéral remplacé ne peut pas utiliser sa propre Carte Professionnelle de Santé pour signer les feuilles de soins électroniques.
La Carte Professionnelle de Santé est une signature électronique et en l’utilisant l’infirmier remplacé attesterait en fait avoir réalisé lui-même les actes faits par le remplaçant.
Or, en cas de litige ou de contrôle de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, ceci pourrait lui être opposable.
Les télétransmissions devront donc être réalisées en mode « dégradé » et l’infirmier remplaçant devra signer les feuilles de soins papier.
Enfin, l’infirmier remplaçant n’encaisse pas les honoraires bien qu’il facture lui-même les soins.
Il  les remet en totalité à l’infirmier remplacé.
Les honoraires sont acquis à l’infirmier libéral remplacé qui les encaisse et procède ensuite à une rétrocession d’honoraires à son remplaçant.

Nadège Bernacki, juriste

L’infirmière remplaçante peut-elle après un remplacement sans contrat s’installer dans le même secteur que la consœur remplacée voire même s’associer ?

En l’absence de contrat de remplacement, il convient de se référer à l’article R. 4312-47 du Code de la santé publique aux termes duquel « un infirmier ou une infirmière qui a remplacé un autre infirmier ou une autre infirmière pendant une période totale supérieure à trois mois ne doit pas, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il pourrait entrer en concurrence directe avec l’infirmier ou l’infirmière remplacé, et éventuellement avec les infirmiers ou les infirmières exerçant en association avec celui-ci. »

Aussi l’installation dans le même secteur que l’infirmière remplacée est impossible pour une durée de deux ans.
Il en est de même pour une éventuelle association.

Claire Vaissière, Céline Chassang, juristes
 

Un infirmier libéral peut-il exercer une activité complémentaire sous le régime de l’auto-entrepreneur ?

Pour exercer une activité libérale sous le régime de l’auto-entrepreneur, le professionnel concerné doit cotiser à la CIPAV pour son assurance vieillesse. Or, l’infirmier libéral ne dépend pas de la CIPAV mais de la Carpimko. En conséquence, un infirmier libéral ne peut pas exercer sous le régime de l’auto-entrepeneur.

Claire Vaissière, juriste

Quels sont les droits et les obligations de l’infirmière qui souhaite cesser son activité libérale après avoir racheté (sans contrat de cession) un tiers de la patientèle à une consœur avec qui elle a exercé durant plusieurs années sans contrat ?

Bien que vous n’ayant signé aucun contrat ni constitué aucune société, il apparaît que, dans les faits, les deux infirmières ont exercé ensemble. Ainsi, la cessation d’activité suppose d’en informer la consoeur par lettre recommandée avec accusé de réception et de respecter un délai de préavis qui, à défaut d’un contrat écrit le mentionnant, sera à déterminer entre les parties (un préavis de 3 à 6 mois est généralement convenu).

Les modalités de la séparation doivent être formalisées dans un écrit signé par les deux parties. Cet acte peut être rédigé sous seing privé et n’a pas à être signé devant un notaire pour être valable.

Il doit prévoir, notamment, la durée du préavis, les mesures à prendre concernant la continuité des soins (par exemple : informer suffisamment à l'avance les patients de la cessation d'activité afin de permettre à ceux-ci de décider par qui et de quelle manière la continuité des soins sera assurée), les conditions de partage du matériel, une clause de non réinstallation limitée dans le temps et dans l’espace etc…

Cet acte doit être soumis au Conseil Départemental de l’Ordre des infirmiers pour avis.

Concernant l’éventuelle cession du droit de présentation à la clientèle, il convient de distinguer les patients en établissant deux listes. La liste des patients suivis par l’infirmière cédante constituera une base pour fixer le prix de cession.
La valeur d’un droit de présentation à la clientèle est généralement fixée sur la base du chiffre d’affaires moyen des trois dernières années d’exercice du cédant. L’usage de la demi-annuité est aujourd’hui révolu, les chiffres étant plutôt à la baisse. C’est la loi de l’offre et de la demande qui s’applique.

Les listes ainsi dressées ne sont opposables qu’entre les parties. Le patient ne sera pas tenu de les respecter puisqu’il est libre de se rapprocher du praticien de son choix.

La cession du droit de présentation à la clientèle suppose la rédaction d’un contrat. S’il n’est pas obligatoire de passer devant un notaire pour la rédaction d’un tel acte, il peut être utile de faire appel à un juriste spécialisé.

L’infirmière cédante aura l’obligation de présenter son futur successeur à sa clientèle.
Un communiqué dans la presse locale et une présentation aux confrères et aux autres membres des professions de santé (pharmacies, kinés, médecins, laboratoires …) peuvent se révéler utiles.
La liste des patients et l’accès aux fichiers doivent être garantis.
La clientèle doit pouvoir être directement prévenue de la cession par l’envoi d’une lettre, généralement à frais communs, l’avertissant de l’intention de l’infirmière cédante de se retirer en l’invitant à reporter sur le cessionnaire, son seul et unique successeur, la confiance qu’elle lui témoignait.

En cas de cession du droit de présentation à la clientèle à un tiers, autre que la consoeur, il sera opportun d’obtenir, de cette dernière, son agrément préalable.

Nicolas Colin, juriste

Est-ce normal que la convention des infirmières libérales demande le numéro d'inscription à l'Ordre ?

Dans le cadre des nombreuses démarches liées à l’installation vous devez vous rendre à la Caisse d’Assurance Maladie de votre futur lieu d’exercice en vue de l’enregistrement.
A cette occasion, il vous est demandé de fournir votre attestation originale d’inscription au Conseil de l’Ordre.
La question se pose de savoir quelles seront les conséquences de la non inscription à l’Ordre sur l’enregistrement auprès de la Caisse et sur le conventionnement.
Une réponse tranchée ne peut être apportée compte tenu du peu de recul dont nous disposons avec la création de l’Ordre.
Rappelons toutefois que l’inscription au tableau de l’Ordre est une condition légale pour l’exercice de la profession.
Notons, en outre, que par décision du 15 décembre 2010 la CPAM, après plusieurs lettres de menace de déconventionnement, a radié une kinésithérapeute qui refusait de s’inscrire à l’Ordre de sa profession.
La situation peut donc se poser pour les infirmiers libéraux. 

Nadège Bernacki, juriste

Une infirmière qui n’effectue que des soins à domicile peut-elle domicilier son cabinet professionnel à l’adresse du local d’une consoeur ?

L'exercice de la profession d'infirmière sous forme libérale implique que l'intéressée dispose au sein de son local professionnel d'une installation et d'un équipement adéquats pour y assurer une prise en charge et des soins convenables.
C'est en substance, ce que prévoit l'article R. 4312-33 du code de santé publique.
Même si dans la pratique, on ne peut ignorer que beaucoup de soins se déroulent au domicile des patients, cela ne dispense pas les membres de la profession de disposer dans leurs locaux d'une installation et d'un équipement adaptés.
De fait, quelque soit le mode d'exercice pour lequel l’infirmière opte (remplacement ou collaboration), elle ne peut se contenter de domicilier son cabinet professionnel à l'adresse d'un local qui ne serait pas adapté pour y recevoir des patients.
Il convient de préciser que l'Ordre Infirmier est vigilant sur cette question.
Certains conseils départementaux n'hésitent pas à mandater des huissiers chargés de constater d'éventuels manquements à ce sujet, et d'établir le cas échéant des procès-verbaux de constat si l'installation du local professionnel n'est pas conforme.

Nicolas Colin, juriste
 

Un étudiant infirmier qui vient de passer son diplôme d’Etat mais qui n'est pas encore diplômé a-t-il le droit d'exercer comme infirmier sous couvert d'un hôpital ?

Les conditions d'exercice de la profession d'infirmier-infirmière sont fixées à l'article L. 4311-15 du Code de santé publique qui prévoit que :
 
"Les infirmiers et les infirmières sont tenus de faire enregistrer sans frais leurs diplômes, certificats, titres ou autorisations auprès du service de l'Etat compétent ou de l'organisme désigné à cette fin. En cas de changement de situation professionnelle ou de résidence, ils en informent ce service ou cet organisme . L'obligation d'information relative au changement de résidence est maintenue pendant une période de trois ans à compter de la cessation de leur activité.
 
Il est établi, pour chaque département, par le service de l'Etat compétent ou l'organisme désigné à cette fin, une liste de cette profession, portée à la connaissance du public.
 
Nul ne peut exercer la profession d'infirmier s'il n'a pas satisfait à l'obligation prévue au premier alinéa et s'il n'est pas inscrit au tableau de l'ordre des infirmiers."
 
Ainsi, qu'il s'agisse d'une activité au sein d'un établissement de soins public ou privé, ou encore d'une activité libérale, l'infirmier-infirmière doit avoir enregistré son diplôme auprès des services de la préfecture et sollicité son inscription au tableau de l'ordre des Infirmiers, pour pouvoir exercer légalement la profession. 

Nicolas Colin, juriste