Gestion du patient difficile

Le caractère attentif des soins qui doivent être délivrés au patient implique de la part du praticien non seulement une approche thérapeutique adaptée à la pathologie diagnostiquée mais aussi, à toutes les étapes de la relation avec le malade, la prise en compte objective de la capacité de compréhension et d’observance de ce dernier.

Le patient qui n'écoute pas

Un patient qui « n’écoute pas », en dehors de l'obstacle dû à une éventuelle surdité, doit être considéré comme un patient pour lequel l’information, tant celle nécessaire à l’obtention d’un consentement libre et éclairé, que celle sur le déroulement des investigations prévues, de l’intervention projetée ou des traitements et recommandations à observer, ne peut s’envisager par un simple colloque singulier, en l'absence de témoin ou de document écrit.
Il est souhaitable de proposer à ce type de patient qu'il soit accompagné par une personne de son choix et qu'il formalise par écrit son consentement après avoir reçu l'information nécessaire. La mention relative à la présence d’un tiers dûment identifié (conjoint, fils…), à la remise d’un document après l’entretien individuel d’information, voire au refus du patient « d’en savoir plus » doit figurer au dossier de ce patient objectivement peu fiable.

Le patient qui ne comprend pas

Contrairement à la situation du patient qui « n’écoute pas », le patient qui ne comprend pas ce qu'on lui dit ne doit pas conduire le médecin à exclure la possibilité d’un colloque singulier mais oblige ce dernier à donner une information adaptée, donnée en termes clairement compréhensibles par le patient, sans pour autant atténuer par exemple l'importance des risques.
L'information sur les risques d'infection, par exemple lors de la proposition de mise en place d’une prothèse, doit comporter la mention de termes compréhensibles : peu de patients connaissent la définition de sepsis ou de risque létal…
La prise en compte de cette particularité relative à l’information pourra utilement être attestée par une mention au dossier du type : « information donnée sur les risques graves compte tenu du niveau primaire de compréhension du français ».

Le patient étourdi

Lorsque le praticien se trouve confronté à un patient « qui perd tout », il doit s’astreindre, d’une part à mentionner sur le dossier du patient la remise de tout document (formulaire de consentement, compte rendu d’examen…) éventuellement contre reçu, et d’autre part conserver une copie du document remis.
Une attention particulière sera portée lors de la remise de formulaires de recommandations post-opératoires, notamment dans le cadre d’une hospitalisation de jour. Le médecin devra démontrer avoir tenu compte lors de la remise de ce type de documents de la particularité de ce patient, par exemple en exigeant que le tiers venant chercher le patient émarge lui-même le document de sortie en attestant de la remise effective du formulaire de recommandations.
Il convient de rappeler que tout document reçu par un médecin devient un élément de son dossier patient. La transmission de documents ne consiste donc qu’en une remise de copie et non des originaux à conserver par le praticien.
Le suivi d'un patient difficile nécessite donc une vigilance particulière à la charge du praticien.