Introduction

Les principes utilisés sont ceux de la responsabilité médicale qui comprend trois aspects : indemnitaire, pénal et disciplinaire. La principale difficulté concernant l’HAD tient au fait que souvent ses acteurs dépendent pour certains du régime libéral et pour d’autres du statut public. Or, dans le système français, les actions indemnitaires relatives au secteur privé relèvent du juge judiciaire et celles concernant le secteur public du juge administratif. En conséquence, si un patient est victime d’un accident médical impliquant les deux secteurs, il devra mettre en œuvre deux procédures distinctes, ce qui peut se révéler très complexe pour lui, les décisions rendues pouvant ne pas se compléter, voir être contradictoires.

Si le fautif est salarié, notamment d’une structure privée d’HAD, son employeur est en principe tenu de prendre en charge les conséquences pécuniaires qui découlent de cette faute. La loi du 4 mars 2002 a institué une obligation d’assurance pour les employeurs de professionnels de santé qui doivent couvrir la responsabilité civile de leurs employés.

Pour les intervenants dépendants d’une structure publique ils peuvent compter, sur le plan pécuniaire, sur la protection attachée à leur statut d’agent public, même s’ils interviennent au domicile du patient.

Responsabilité des différents acteurs

Travailler en équipe ne supprime ni ne majore la responsabilité individuelle, chacun conservant celle attachée à son statut. Un médecin libéral appelé auprès d’un patient en HAD devra assumer seul sa responsabilité civile, par exemple il ne pourra pas invoquer la notion de collaborateur occasionnel du service public pour obtenir la couverture de ses actes si l’HAD est organisée par un centre hospitalier. La source de la responsabilité est la faute de chacun selon son statut ; il n’y a pas de hiérarchie entre les praticiens hospitaliers et les médecins libéraux.

► L'indication de l'HAD
Certains critères sont définis par les textes, les autres relèvent de la bonne pratique professionnelle, appréciée par les experts en cas de litige. S’il est tenu compte des souhaits exprimés par le patient ou sa famille, le médecin coordonnateur d’HAD émet un avis avant toute admission et engage sa responsabilité s’il sous-estime la gravité de l’état du patient. Il en sera de même si le patient n’a pas bénéficié de la surveillance ou des soins nécessaires. A l’inverse, le médecin traitant ne pensant pas à l’HAD pour un patient qu’il a des difficultés à suivre dans sa prise en charge en ville peut engager sa responsabilité si cette HAD aurait permis d’éviter ou de limiter les conséquences de l’accident qui s’est produit.  
Une fois l’indication posée, l’admission en HAD implique la responsabilité de celui qui, sur le terrain, va la mettre en œuvre. Ce praticien doit en effet vérifier que les conditions de vie au domicile du patient sont compatibles avec l’HAD (taille de la chambre, hygiène générale, présence d’un accompagnant, disponibilité des intervenants de ville…) et sinon s’opposer à l’indication initiale. Il engage sa responsabilité si le maintien en HAD cause un dommage. Si le premier intervenant est un paramédical, il doit alerter le praticien ayant posé l’indication si ses constatations personnelles lui permettent d’estimer que la sécurité du patient n’est pas pleinement assurée.

► La délivrance des soins
La prescription des soins (y compris la contention) appartient à un médecin et peut comporter des erreurs à l’origine du dommage subi (dans le choix des produits et la dose prescrite, la rééducation, les soins infirmiers…). L’erreur de dose implique également la responsabilité de l’infirmière chargée de l’exécution de la prescription qui doit la vérifier.

L'infirmière dispose à la fois d’un rôle propre et d’un rôle sur prescription ou protocole  nécessitant parfois qu’un médecin puisse intervenir à tout moment. Certains actes doivent être réalisés par le médecin, l’infirmière ne pouvant que l’assister (art. R4311-1 à R4311-15 CSP). Il existe des organisations particulières pour certains soins, par exemple l’administration à domicile des anticancéreux injectables. Quand il s’agit d’un acte appartenant au rôle propre infirmier, l’infirmière engage sa responsabilité s’il n’est pas réalisé et que cette carence provoque un préjudice, alors que s’il s’agit d’un acte sur prescription, le défaut d’acte engage en premier la responsabilité du médecin qui aurait dû le demander.

L'administration du traitement peut également comporter des fautes d’ordre technique (préparation ou vérification du produit, réalisation de l’injection ou de la perfusion ou administration avec la chambre implantable, réglage du débit…) ou de surveillance du patient au cours du traitement. Certains nécessitent une surveillance très étroite qui implique la présence du professionnel de santé et son absence sera impossible à justifier si un accident est passé inaperçu.
Il en va de même de la surveillance médicale des patients sous traitement. Le médecin doit non seulement prescrire les examens biologiques nécessaires mais aussi s’assurer qu’il a bien reçu les résultats, les interpréter et réagir. La surveillance de l’état général du patient, y compris psychologique, concerne en premier les professionnels en contact quotidien avec lui, ils doivent alerter le médecin traitant, le médecin hospitalier, voire le coordonnateur de l’HAD afin que les mesures nécessaires soient prises à temps. Une procédure avait ainsi été engagée suite au décès par choc septique dû à la complication d’escarres d’une patiente retournée à son domicile. La responsabilité de l’infirmière a été retenue pour ne pas avoir prévenu assez tôt le médecin traitant de l’aggravation des escarres mais aussi celle du médecin traitant pour ne pas être venu spontanément visiter cette patiente qu’il savait être porteuse d’escarres ou, tout au moins, pour ne pas avoir pris de ses nouvelles.

Le respect des règles d’hygiène est enfin très important ainsi que l’éducation du patient et de sa famille aux règles élémentaires en ce domaine.

La responsabilité s’étend à tous les acteurs même s’ils n’interviennent pas directement auprès du patient. Ainsi le pharmacien qui délivre les produits est responsable des fautes qu’il commet si elles ont un lien avec le dommage subi, qu’il exerce dans une pharmacie hospitalière ou dans une pharmacie de ville, en particulier s’il s’agit de produits sensibles comme certains anticancéreux injectables.

► L’élimination des déchets
Les professionnels libéraux intervenant au domicile du patient en HAD sont pleinement responsables de l’élimination des déchets produits par leur activité de soins. Ils doivent se conformer à la réglementation visant les déchets d’activité de soins à risques infectieux (DASRI), les matériels piquants, coupants ou tranchants et les déchets anatomiques, qui ne peuvent être éliminés avec les ordures ménagères mais doivent faire l’objet d’une collecte spécifique en vue de leur destruction. Les déchets souillés de médicaments anticancéreux peuvent être collectés avec les DASRI à condition que cela aboutisse à une incinération. Les restes de médicaments anticancéreux concentrés doivent entrer dans la filière des déchets dangereux garantissant une incinération à 1200 °C.

Lors de la mise en place de l’HAD, les professionnels de santé impliqués doivent donc vérifier la disponibilité des containers de collecte et leur mode de récupération et informer le patient et ses proches sur ce point. En général, une convention lie le praticien ou la structure d’HAD à un opérateur chargé de la collecte et de l’élimination conformément à la réglementation et aux recommandations de bonne pratique.