Les grossesses, pourquoi ?

La survenue d'une grossesse après la pose d'un implant trouve, le plus fréquemment, son origine dans le fait que précisément celui-ci n'a pas été inséré, soit parce qu'il est resté collé à l'obturateur, soit parce qu'il est tombé de l'obturateur avant même l'injection. Le praticien percevant une fausse impression de palpation immédiatement après l'injection pense que le dispositif est en place.
Ces phénomènes peuvent s'expliquer en raison d'un geste technique incorrect lors de l'insertion qui est contraire à celui d'une injection. De plus, le médecin doit vérifier après le retrait de la canule, que l'extrémité de l'obturateur est visible. Or, dans les implants mis sur le marché en 2001, l'extrémité de l'obturateur est de la même couleur que l'implant, le rendant ainsi difficile à distinguer. Il importe néanmoins de préciser que l'obturateur présente, pour éviter ce type de risque, une encoche située à son extrémité.
Actuellement, le dispositif est bicolore.

Quelques illustrations

Une jeune femme, déjà mère d'un enfant atteint d'une maladie génétique héréditaire, consulte son généraliste pour la pose d'un implant contraceptif. Celui-ci est placé sous anesthésie locale conformément aux recommandations et une visite de contrôle est programmée à un mois.
La patiente ne se présentera à nouveau que quelques mois plus tard, en raison d'une fatigue et d'une prise de poids. La grossesse est confirmée par échographie. Compte tenu des antécédents familiaux la parturiente est dirigée vers une consultation génétique et une interruption volontaire de grossesse lui est proposée dans les délais légaux, ce qu'elle refusera tout en connaissant les limites d'un diagnostic anténatal.
Par la suite, le couple saisira le Tribunal de Grande Instance d'une demande d'indemnisation du préjudice matériel et moral du fait de la survenance de cette grossesse non désirée. Il réclame en fait la réparation du préjudice subi du fait de la naissance de leur enfant.
Le tribunal a débouté les demandeurs en constatant l'absence de préjudice indemnisable.
En effet, quel est l'état du droit en ce domaine ? Depuis une jurisprudence rendue par la Cour de Cassation en 1991, la naissance d'un enfant ne constitue pas un préjudice et ne saurait ouvrir droit à indemnisation. Cette position domine dans des cas d'échec d'interruption de grossesse ou de stérilisation tubaire.

En revanche, dans une autre affaire, la patiente avait fait le choix de recourir à une IVG. Le tribunal a fait droit à sa réclamation et a condamné le praticien solidairement avec l'établissement hospitalier, la pose de l'implant ayant été faite en secteur public et la visite de contrôle en secteur privé. Conformément à sa demande, la patiente a été indemnisée du préjudice en lien avec cette IVG, c'est-à-dire des troubles causés par la réalisation de cette intervention, consistant en un préjudice moral et un préjudice de douleur.
Dans cette dernière affaire, il y avait une double faute :
- l'une commise lors de la pose, l'implant n'ayant pas été inséré et aucun examen de contrôle prescrit,
- l'autre commise lors de la visite de contrôle : le praticien, en s'abstenant de procéder à la palpation alors que la patiente lui indiquait ne pas sentir l'implant et en ne prescrivant pas d'échographie pour s'assurer de la présence de l'implant. Il n'a donc pas répondu à son obligation de moyens.

Les difficultés de retrait : pourquoi ?

Bien qu'inséré, l'implant est placé soit obliquement, soit trop profondément dans le muscle et non pas en sous-cutané. L'implant ne peut plus être palpé et doit être localisé par échographie ou IRM avant d'envisager son retrait par voie chirurgicale. Le fait de rencontrer des difficultés lors du retrait de l'implant suppose-t-il la réalisation d'une faute ?
La pose trop profonde ou inadéquate de l'implant est le plus souvent assimilée par les experts à une faute technique, celui-ci devant en principe être inséré en sous-cutané. En revanche, le déplacement du dispositif ne constitue pas une faute dès lors que la pose a été conforme, mais relève de l'aléa thérapeutique, n'engageant donc pas la responsabilité du praticien.

Un cas exemplaire

Un implant est posé sur une patiente, laquelle demande un an plus tard à son gynécologue de le retirer afin d'envisager une grossesse.
La patiente subira en vain, sur une période de deux ans et demi, 8 échographies, 2 IRM, 1 intervention chirurgicale, et plusieurs dosages hormonaux confirmant la présence de l'implant demeurant néanmoins introuvable.
L'expert judiciaire missionné par le Tribunal, considérera que le fait que le dispositif ait migré secondairement ne constitue pas une preuve formelle de sa mauvaise mise en place. Il soulignera également la lacune conceptuelle du dispositif comme étant à l'origine des difficultés de retrait : le dispositif étant dépourvu de partie radio opaque permettant sa localisation précise par radiographie.
À l'heure actuelle, l'implant est toujours présent dans l'organisme de la patiente, l'empêchant de mener à bien ses projets de grossesse.
Le tribunal ne retiendra aucune faute technique du médecin lors de la pose de l'implant, mais un défaut d'information concernant les difficultés de localisation et donc de retrait de l'implant. En revanche, il relèvera de ce fait « le caractère défectueux du dispositif » engageant également la responsabilité du laboratoire fabricant.
Sur appel du laboratoire, la Cour d'appel ira plus loin encore dans un arrêt du 14 décembre 2010, en écartant toute responsabilité du médecin, considérant qu'à défaut d'être connus à l'époque des faits, il ne peut être reproché au médecin d'avoir manqué à son obligation d'information concernant les risques.
Plusieurs cas similaires ayant été signalés, l'IMPLANON a été retiré du marché et remplacé en janvier 2011 par le NEXPLANON, un nouvel implant, radio opaque, présentant une meilleure facilité de pose. Ce dernier devrait permettre d'éviter ces difficultés.

Quelques conseils pratiques

- Informer la patiente des bénéfices attendus ainsi que des risques potentiels (grossesse, difficultés de localisation et de retrait, saignements etc…).
- La pose doit être effectuée en sous-cutané dans le bras non dominant par un praticien familiarisé avec la technique.
- S'assurer de l'injection de l'implant en vérifiant que celui-ci n'est pas resté collé dans l'obturateur ou n'est pas tombé sur le sol. Pour éviter toute chute, il est recommandé, après avoir ôté l'enveloppe de l'aiguille, de maintenir cette dernière vers le haut.
- Palper l'implant pour s'assurer de sa présence dans le bras. En cas de doute, faire pratiquer une échographie de contrôle et, le cas échéant, conseiller une contraception de substitution.
- Prévoir une visite de contrôle à 3 mois pour s'assurer de la présence de l'implant ainsi que de sa tolérance.
- Faire un signalement de pharmacovigilance.
- En cas de difficultés de repérage, il est recommandé de contacter le service d'information médicale du laboratoire.