Tribunal de grande instance de Paris, 6 octobre 2008

Un patient souffrant d’une artérite oblitérante des deux jambes à prédominance gauche a consulté un chirurgien vasculaire pour des douleurs dans les deux mollets. Présentant des risques artériels importants ainsi que des antécédents diabétiques, le praticien lui a proposé une revascularisation fémoro-poplitée ainsi qu’un contrôle des facteurs de risques. Un pontage ilio-fémoral gauche et fémoro-poplité avec mise en place d’une greffe prothétique en PTFE est donc réalisé, dans une clinique, le 9 mai 2001. Les suites immédiates de l’intervention sont satisfaisantes avec restauration du flux artériel distal et cicatrisation complète des incisions cutanées sans signe infectieux local, tout ceci étant constaté le 17 mai 2001. Cependant, le 2 juin 2001, des examens biologiques mettent en évidence un syndrome infectieux, et le patient bénéficie d’un traitement antibiotique prescrit par son médecin traitant. Le 18 juillet 2001, ayant ressenti de façon violente une douleur derrière le genou accompagnée d’une fièvre à 40° et d’une augmentation du volume de sa jambe, il est réhospitalisé dans la même clinique. Un echo-doppler relève la présence d’une collection hétérogène dans le genou et un traitement antibiotique est mis en œuvre. Le chirurgien vasculaire étant absent, le patient a été transféré, le 24 juillet 2001, dans une autre clinique et a été pris en charge par un autre praticien qui a décidé de l’ablation de la prothèse et du rétablissement de la continuité artérielle. Les prélèvements locaux ont permis d’identifier la présence de staphylocoques dorés, en revanche aucun germe n’a été retrouvé sur les fragments de prothèse. Malgré l’explantation de la prothèse et l’antibiothérapie mise en place, l’état infectieux persiste. Le 8 août 2001, le patient est donc transféré dans un service de chirurgie vasculaire, à l’hôpital, où sont réalisées, le 9 août, une endartériectomie fémorale puis le lendemain une amputation de la cuisse gauche.

Le patient assigne la première clinique et le chirurgien vasculaire, devant le Tribunal de grande instance, afin d’obtenir réparation des préjudices endurés.

L’expertise a permis d’établir, tout d’abord, le caractère nosocomial de l’infection en lien avec le geste chirurgical du praticien. Les experts ont privilégié «l’hypothèse d’un lymphocèle post-opératoire, se surinfectant par les germes cutanés du patient», cette surinfection étant favorisée par l’état diabétique et l’obésité du patient, sur celle d’une infection du site opératoire contractée lors de l’intervention. Ils ont, par ailleurs, noté un manquement dans la prise en charge de l’infection lors de la consultation du patient à la clinique deux mois après l’intervention initiale, mais n’ont pas caractérisé l’existence d’un lien de causalité avec l’évolution ultérieure de l’état de santé du patient, qui « présentait des facteurs de risques vasculaires très importants et des antécédents vasculaires ». Au vu de cet état antérieur et de l’infection contractée, les experts ont conclu qu’une prise en charge plus rapide par le chirurgien vasculaire n’aurait pas permis de sauver la jambe du patient. Celui-ci n’a donc pas perdu de chance réelle et sérieuse de conserver sa jambe gauche.

Le Tribunal déboute le patient de l’intégralité de ses demandes et soulève l’existence d’une cause étrangère exonératoire pour la clinique et le praticien. Il rappelle d’abord qu’une obligation de sécurité de résultat pesait sur l’établissement de soins et sur le praticien à l’époque de l’intervention (faits antérieurs à la loi du 4 mars 2002). La clinique et le chirurgien vasculaire ne pouvaient donc s’exonérer de leur responsabilité qu’en rapportant la preuve de la cause étrangère. Sur ce point, il retient qu’il « doit être considéré eu égard à la chronologie des faits que l’infection présentée par le patient est en lien avec l’acte chirurgical pratiqué par le praticien, à la clinique, et qu’elle présente à ce titre un caractère nosocomial. Toutefois, cette infection, dont l’origine retenue est extérieure à l’activité de soins de la clinique et du praticien, était pour ces derniers totalement irrésistible et inévitable puisqu’ils ne pouvaient pas maîtriser le processus qui allait conduire à sa survenue, ce qui caractérise la cause étrangère exonératoire de leur responsabilité ».

Cour d'appel de Toulouse, 21 janvier 2008

Une patiente a été hospitalisée, du 27 septembre au 10 octobre 1983, dans une clinique, en raison d’une phlébite de la jambe gauche. Compte tenu de l’anémie révélée par les bilans sanguins, la patiente a été transfusée par injection de deux concentrés globulaires et a subi une phlébographie et une gastroscopie. Le 17 octobre, les résultats sanguins montrent une disparition de l’anémie. Toutefois, la patiente est suivie pour une asthénie persistante et des examens sans bilan hépatique sont réalisés. Courant 1991, elle présente une asthénie plus intense, des nausées fréquentes et un amaigrissement. Le diagnostic d’hépatite C est posé le 11 octobre 1991.

La patiente assigne la clinique en réparation de son préjudice, devant le Tribunal de grande instance, qui accueille sa demande et déclare la clinique responsable de la contamination par le virus de l’hépatite C. La clinique fait appel de la décision. Elle reproche à la patiente de ne pas rapporter la preuve d’un lien de causalité entre sa contamination et l’hospitalisation. De plus, elle fait valoir que les signes cliniques du virus existaient déjà au moment de son hospitalisation et que dès lors, l’infection ne peut être due qu’à l’état antérieur de la patiente.

La Cour d’appel réforme partiellement le jugement de 1ère instance. En effet, concernant la contamination du fait des transfusions sanguines réalisées le 30 septembre 1983 au sein de la clinique, elle décide qu’aucune responsabilité ne peut être retenue de ce chef contre elle. Pour ce faire, les juges du fond se fondent sur le rapport d’expertise qui conclut à l’absence de causalité entre les transfusions et la survenance de l’hépatite C, les donneurs ayant été contrôlés négatifs. Par contre, concernant la contamination du fait d’une infection nosocomiale, la cour d’appel retient la responsabilité de la clinique. A son soutien, elle relève différents points du rapport d’expertise. D’abord, celui-ci indique que les seuls actes invasifs subis par la patiente sont la phlébographie et la gastroscopie ; que la survenue de l’hépatite C peut trouver son origine lors de l’hospitalisation, par la réalisation de la phlébographie. De plus, « aucun facteur de risque évident de contamination par le VHC n’apparaît en dehors de l’hospitalisation elle-même », la patiente ayant présenté dès sa sortie de la clinique une asthénie importante, ainsi que des nausées, signes cliniques d’une contamination par le VHC. Enfin, le temps d’incubation entre 1983 et 1991 est compatible avec une contamination pendant la période d’hospitalisation à la clinique. Tous ces éléments permettent à la Cour d’établir que la patiente a été contaminée par la VHC à l’occasion de son séjour à la clinique.

Tribunal de grande instance de Nancy, 4 février 2008

Un patient a été victime d’un accident de la circulation en 1977, au cours duquel il s’est fracturé le fémur gauche et le genou. Il a subi une intervention chirurgicale visant à la mise en place d’une prothèse totale du genou en novembre 1991, réalisée par un praticien, dans les locaux d’une clinique. Les suites opératoires furent marquées par un hématome, sans notion d’infection patente. Toutefois, une nouvelle prise en charge s’est avérée indispensable devant l’existence d’une nécrose. Une suture secondaire fut réalisée par le praticien. Par la suite, la prothèse a dû être changée en 1992 avec mise en place d’une arthroplastie totale, puis de nouveau en 1996. A partir de cette date, le patient présente un syndrome inflammatoire ayant nécessité treize interventions chirurgicales, qui se sont soldées par l’amputation de sa cuisse au niveau du tiers moyen.

Le patient assigne la clinique, le praticien et le fabricant de la prothèse devant le Tribunal de grande instance, en réparation des préjudices subis. Il reproche à la clinique l’infection nosocomiale qu’il a contractée lors de son séjour dans ses locaux. Concernant le praticien, il ne l’aurait pas correctement pris en charge, n’ayant pas recherché les causes de l’évolution défavorable de son état de santé suite aux différentes interventions ; de plus, il n’aurait détecté le germe infectieux que tardivement. Le fabricant de la prothèse aurait, quant à lui, été l’auteur d’un défaut dans la conception de celle-ci.

Le rapport d’expertise relève d’abord, concernant la qualité des soins, que même si l’indication chirurgicale initiale de novembre 1991 a été conforme aux règles de l’art, la prise en charge chirurgicale n’a pas été totalement en conformité avec les règles habituellement observées. Aussi, même s’il n’a pas été possible de préciser si l’infection est la suite de la première intervention, le tableau clinique s’est progressivement dégradé au cours de la prise en charge, et l’infection suspectée dès 1992 n’a été diagnostiquée que tardivement. De toute façon, cette infection aurait dû être, selon l’expert, recherchée de façon assidue. De plus, alors qu’un hématome profond était apparu dans les suites opératoires et que son évolution a été marquée par une nécrose pariétale, le praticien a pratiqué un simple rapprochement par suture alors que la confection d’un lambeau aurait pu apparaître plus judicieuse. En effet, on ne peut, à ce stade, exclure une infection profonde, même si le germe n’a pas été mis en évidence, cette complication étant masquée par les traitements antibiotiques mis en œuvre. Le rapport souligne encore que la chirurgie orthopédique se faisait dans la même salle que la chirurgie maxillo-faciale, ce qui peut constituer un facteur péjoratif de la lutte contre l’infection. Enfin, lors de la première intervention subie par le patient en 1991, ce dernier ne présentait pas d’infection préexistante.

Suivant les conclusions expertales, le Tribunal de grande instance accueille la demande du patient et retient la responsabilité in solidum des trois intervenants, à hauteur de 90%. Une part de responsabilité de 10% reste à la charge du patient en raison de sa participation à l’accident.

Concernant la clinique, et après avoir défini le champ de l’infection nosocomiale, les juges considèrent qu’il « est patent que le patient a contracté une infection nosocomiale lors de ces hospitalisations à la clinique à compter du mois de novembre 1991 […] la clinique engage donc sa responsabilité pour avoir manqué à son obligation de sécurité de résultat ». De plus, elle n’est pas fondée à faire valoir que l’infection dont s’est trouvé atteint le patient pré-existait à sa première hospitalisation en 1991. La clinique contribuera à la dette à hauteur de 35%.

Concernant le praticien, « il ne rapporte aucune preuve de l’existence d’une cause étrangère au motif que les interventions pratiquées sur le patient l’ont été dans un bloc opératoire commun à la chirurgie orthopédique et à la chirurgie maxillo-faciale ; […] que cette circonstance qui était connue par le praticien ne revêt aucunement les caractères d’irrésistibilité et d’imprévisibilité de la cause étrangère ». Le médecin engage donc sa responsabilité à l’égard du patient car plusieurs fautes sont établies à son encontre, et plus particulièrement une prise en charge défaillante et l’absence de dépistage systématique d’une infection éventuelle. Le praticien contribuera à la dette à hauteur 35%.

Concernant le fabricant de prothèse, il est déclaré responsable d’un défaut de conception dans celle-ci. En effet, la rupture a nécessité son retrait et une nouvelle intervention, ce qui a contribué au préjudice subi par le patient. Il contribuera à la dette à hauteur de 10%.