Prothèse totale de hanche : faits antérieurs à la loi du 4 mars 2002 (Tribunal de grande instance de Nancy, 3 octobre 2008)

• Faits

Un patient âgé de 55 ans est pris en charge par un chirurgien orthopédiste dans un établissement de soins privé pour prothèse totale de hanche gauche en octobre 1994. Suite à des douleurs et une boiterie, une nouvelle intervention est pratiquée en mars 1995, puis, en octobre de la même année, et encore en août 2000 après la découverte d’un épanchement. En 2001, devant l’apparition de nouvelles difficultés, le patient s’adresse à un autre chirurgien qui réalise un lavage-drainage pour prothèse totale de hanche présumée infectée. Cette prise en charge confirme l’existence d’une infection profonde et après encore quatre interventions, l’état du patient est enfin stabilisé.

• Expertise

Le rapport d’expertise ne peut conclure sur la date exacte de survenance de l’infection, pas plus que sur l’identification du germe en cause. Cependant, il relève que la prise en charge du second chirurgien permet de reconnaître, au plan clinique, l’existence d’une infection profonde.
L’expert relève les manquements du premier chirurgien qui est réintervenu trois fois sans aucune démarche diagnostique. Il lui reproche de ne pas avoir évoqué l’hypothèse d’une infection alors « qu’il est connu depuis de nombreuses années que tout descellement précoce, surtout s’il est itératif, doit faire évoquer la possibilité d’une infection profonde après arthroplastie totale de hanche » et que « la présence de pus in situ, et à son décours, la reconnaissance d’un écoulement "séreux jaune citron" suivi à l’ablation du drainage d’un écoulement dans le pansement les jours suivants devaient faire poser le diagnostic d’infection profonde probable ». L’état du patient nécessitait des investigations complémentaires et appropriées que le chirurgien n’a pas entreprises.
De plus, le rapport rejette l’hypothèse émise par ce chirurgien d’une allergie au ciment, hypothèse qu’il n’a pas pris soin de vérifier, puisque ce ciment a été utilisé postérieurement sans problème allergique.
Enfin, le rapport critique l’antibioprophylaxie mise en place lors des différentes interventions.

• Décision de justice

Au vu des conclusions d’expertise, le Tribunal de grande instance décide qu’il y a lieu de reconnaître le caractère nosocomial de l’infection dès lors qu’il est établi que le patient ne présentait aucun signe d’infection avant les interventions litigieuses, et que de tels signes ont été établis postérieurement, et même s’il est impossible de dater l’exact moment de sa survenue ainsi que son authentification bactériologique. En effet, « l’infection nosocomiale est définie comme toute maladie provoquée par des micro-organismes, contractée dans un établissement de soins par tout patient après son admission, soit pour hospitalisation, soit pour y recevoir des soins ambulatoires, que les symptômes apparaissent lors du séjour à l’hôpital ou après, et que l’infection soit reconnaissable au plan clinique ou micro biologique ou encore les deux à la fois ».
En vertu de la jurisprudence applicable à l’époque des faits, il retient donc la responsabilité in solidum du médecin et de la clinique, la preuve d’une cause étrangère n’étant pas rapportée.

De plus, sur le fondement des conclusions expertales, le tribunal retient l’existence de plusieurs manquements de la part du chirurgien dont « l’errance diagnostic » a retardé la prise en charge adaptée. En raison de ces manquements, la responsabilité du chirurgien est engagée à hauteur de 75% et celle de l’établissement à hauteur de 25%.

 

Hygroma du coude : faits postérieurs à la loi du 4 mars 2002 (Cour d'appel de Douai, 14 février 2008)

• Faits

Un patient consulte un chirurgien à la suite d’un choc sur le coude droit qui a provoqué l’apparition d’un hygroma. Le médecin procède à son exérèse, au sein d’une clinique, le 8 juin 2002. Toutefois, en l’absence d’amélioration notable de son état, le patient consulte un autre médecin, le 15 juillet 2002, qui décèle une fistule inflammatoire et qui le réopère de ce fait. Cependant, l’examen bactériologique des tissus met en évidence l’existence d’un staphylocoque doré. Le patient subit donc par la suite cinq interventions.

• Expertise

Le rapport d’expertise considère que le médecin n’a pas manqué à son obligation de conseil. Il n’a pas non plus commis de faute opératoire. Toutefois, l’expert déplore une information insuffisante sur le risque infectieux inhérent à toute cure d’hygroma, majoré chez le patient par la présence d’un psoriasis. Concernant la préparation du futur opéré, l’expert relève qu’il n’y a pas eu de douche la veille de l’intervention, alors que celle-ci devait être renouvelée le matin même ; que la dépilation a été assurée sur le brancard avant d’entrer en salle d’opération, puisque aucun lit n’était disponible à ce moment là pour accueillir le patient ; et enfin, qu’il n’y a pas eu de préparation soigneuse de la peau de l’opéré, comme cela figure dans les règles de bonnes pratiques édictées par la clinique. Ces dernières n’ont pas été appliquées au patient malgré le risque majoré d’infection dû à la présence du psoriasis.
 

• Décision de justice

Au vu des conclusions d’expertise, la Cour d’appel confirme le jugement qui avait accueilli la demande du patient et retenu la responsabilité in solidum du chirurgien et de la clinique, eu égard aux fautes commises.

La Cour décide, en premier lieu, que l’infection a un caractère nosocomial. Le staphylocoque étant apparu dans les suites immédiates de l’intervention chirurgicale, il est établi qu’il a été contracté à l’occasion de l’intervention réalisée à la clinique.

Concernant le chirurgien, la Cour décide qu’il n’a pas apporté au patient une information suffisante compte tenu du risque d’infection inhérent à l’exérèse. Elle déclare d’abord que le médecin ne pouvait ignorer que l’exérèse de l’hygroma du coude était à hauts risques infectieux, et que, de ce fait, « il ne saurait prétendre, pour s’exonérer de toute responsabilité, que cette indication opératoire avait été retenue par deux de ses confrères du fait de l’absence d’amélioration spontanée de l’œdème et des douleurs ». Il se devait donc de récuser le geste chirurgical. La Cour lui reproche d’avoir posé une indication opératoire qui n’était pas urgente et de ne pas avoir effectué de recherches bactériologiques avant l’opération et de ne pas avoir prescrit de traitement antibiotique postérieurement à l’opération.

Concernant la clinique, la Cour décide qu’elle n’a pas pris toutes les précautions nécessaires afin d’éviter tout risque de contamination lors de la préparation du patient. Elle rejette ainsi les prétentions de la clinique qui souhaitait voir le chirurgien condamné seul pour avoir largement contribué à la réalisation du risque infectieux.
De même, « il lui appartient de veiller à ce que soient respectées, par son personnel, les règles applicables au mode opératoire de préparation du futur opéré qu’elle a elle-même édictées et cosignées avec le personnel infirmier et d’hygiène, et approuvées par le comité de lutte contre les maladies nosocomiales ».
 

Prothèse totale de hanche - Caractère endogène de l'infection nosocomiale - Faits antérieurs à la loi du 4 mars 2002 (Cour d'appel Paris, 22 février 2008)

• Faits

Une patiente de 74 ans présentant une coxarthrose invalidante bénéficie de la pose d’une prothèse totale de hanche droite. Devant l’apparition de douleurs et de signes infectieux, elle subit, un mois après, une intervention de nettoyage. Trois mois plus tard, l’infection toujours présente contraint à l’ablation de la prothèse avec mise en place d’un spacer en ciment. Un mois après, la prothèse est remplacée. Six mois plus tard, une nouvelle ablation est nécessaire avec résection tête et col. Enfin quatre mois après, une troisième prothèse est mise en place.

• Expertise

L’expert conclut au caractère nosocomial de l’infection : « au moment de l’intervention du 27 avril 2000, Madame S. ne présentait aucun foyer infectieux évolutif et l’infection qui va se déclarer dans les semaines du post-opératoire, est bien de type nosocomial et liée à un germe courant dans ce type d’infection : le staphylocoque Aureus. Aucune cause étrangère ne pouvant être mise en évidence, cette infection avait bien un caractère nosocomial. […] Il n’existe aucune porte d’entrée retrouvée ou signalée permettant à un germe opportuniste ou non de contaminer la prothèse de Madame S. postérieurement à son départ de la clinique. »

• Décision de justice

La clinique, seule mise en cause par la patiente et qui avait formé un recours en garantie contre les praticiens, et reconnue comme unique responsable de l’infection par le tribunal de grande instance, a interjeté appel de ce jugement. La Cour confirme le caractère nosocomial de l’infection et écarte l’origine endogène comme cause étrangère. Elle condamne in solidum la clinique et le chirurgien en vertu de l’obligation de sécurité de résultat à laquelle ils sont tenus faute d’applicabilité de la loi du 4 mars 2002 (art L 1142-1 du Code de la santé publique).

Concernant l'origine endogène de l’infection

En réponse à l’argumentation de la clinique, la Cour réfute l’origine endogène de l’infection comme cause étrangère. Elle confirme ainsi une jurisprudence judiciaire classique : « la qualification d’infection nosocomiale n’est pas limitée aux infections dites exogènes dues à des micro-organismes acquis dans l’établissement de santé ; les infections dites endogènes comme provenant des germes propres du patient constituent également des infections nosocomiales dès lors que leur présence n’était pas pathologique et que leur migration dans le site opératoire résulte directement de l’acte invasif. » Elle estime que la « responsabilité de plein droit n’est pas limitée aux infections d’origine exogène et que seule la cause étrangère est exonératoire de responsabilité. »
Ainsi, si le patient a bien rapporté la preuve du caractère nosocomial de son infection, la clinique ne parvient pas à établir la cause étrangère.

Concernant les responsabilités

L’article L 1142-1 du Code de la santé publique n’étant pas applicable, la Cour infirme le jugement et déclare la clinique et le chirurgien solidairement responsables en raison de leur obligation de sécurité résultat. Elle déboute la clinique de son action en garantie contre le chirurgien ; seule une responsabilité in solidum peut être retenue.
D’après les conclusions expertales, le chirurgien n’a commis aucune faute de nature à favoriser la survenance d’une infection. La seule faute du chirurgien est de n’avoir pas prévenu la clinique au sujet de cette infection. Cependant, ce manquement est sans rapport avec le dommage. En conséquence, ils sont responsables chacun pour moitié.
 

Prothèse totale de hanche - Caractère nosocomial de l'infection (Tribunal de Grande Instance de Nice, 25 novembre 2008)

• Faits

Un patient bénéficie d’une prothèse totale du genou puis quitte la clinique avec une antibioprophylaxie. Deux jours plus tard, il chute à son domicile ce qui provoque la désunion cutanée. Il est à nouveau opéré et bénéficie d’une nouvelle antibioprophylaxie. Les suites sont marquées par de nouvelles interventions, à la suite desquelles une bactériologie a isolé un staphylocoque aureus associé à un enterobacter cloacae.

• Expertise

Le rapport d’expertise semble privilégier la contamination lors de la désunion consécutive à la chute, c'est-à-dire qu’il écarte le caractère nosocomial de l’infection, mais sans pouvoir affirmer son origine exacte.

• Décision de justice

Le tribunal, après avoir rappelé qu’une « infection est considérée comme nosocomiale (du grec « noskomeion » hôpital) si elle apparaît au cours ou à la suite d’un passage ou d’un séjour en établissement de soins et si elle était absente à l’admission du patient dans ledit établissement », décide que l’infection est nosocomiale, c'est-à-dire qu’elle a été contractée par le patient au cours de l’un de ses nombreux séjours hospitaliers.

En effet, il se fonde sur le fait que, dans les suites de la chute, les prélèvements bactériologiques n’ont pas fait apparaître une quelconque infection. Ce n’est que plusieurs mois plus tard, suite à d’autres interventions et hospitalisations, que l’infection a été révélée. Les juges en concluent que l’infection est liée à ces interventions et hospitalisations et non à la chute et à la désunion qu’elle a provoquée.

Les faits étant antérieurs au 5 septembre 2001, la clinique et le chirurgien, ne pouvant démontrer que l’infection est consécutive à la chute, sont responsables solidairement des conséquences de l’infection dont le caractère nosocomial est établi à défaut de cause étrangère.