Les faits

Il s’agissait d’une patiente née en 1942, en légère surcharge pondérale (1,52 m,  83 kg) présentant des antécédents chirurgicaux complexes et nombreux. Sa pathologie au niveau du genou gauche commence dès 1969 où, à la suite d’un faux mouvement, elle présente une rupture du ligament croisé antéro-externe. Elle bénéficie alors d’une première intervention chirurgicale réalisée à ciel ouvert (ligamentoplastie du ligament croisé antérieur).

Elle consulte pour la première fois au début de l’année 1998 un nouveau chirurgien orthopédiste qui lui demande d’effectuer un bilan radiographique complet et propose la pose d’une prothèse de genou dès février.

Lors de l’intervention, trois redons sont mis en place et le protocole de rééducation précoce prévoit un  arthromoteur, permettant d’effectuer des mouvements de rééducation passive, en particulier en flexion. C’est le lendemain de l’intervention, lors de la mise en place de l’arthromoteur, que le kinésithérapeute va malencontreusement tirer sur l’un des trois redons qui assuraient le drainage de la plaie opératoire. L’expert notait dans son rapport que le redon ainsi ôté ne "tenait plus le vide", c’est-à-dire qu’il était inefficace et, lors du changement du flacon, on devait constater l’absence de vide, ce qui prouvait, a posteriori, qu’un ou plusieurs trous du redon étaient bien à l’extérieur de la plaie opératoire.
Au 4ème jour postopératoire, la patiente se plaint de douleurs, mais reste totalement apyrétique.
Au 12ème jour, une nouvelle échographie met en évidence un épanchement collecté au niveau de la cicatrice, la patiente restant toujours apyrétique. Au 17ème jour, elle est réopérée alors qu’elle présente un fébricule à 38°. Elle bénéficie à nouveau de la mise en place d’une rééducation par arthromoteur et va quitter la clinique au 20ème jour pour rejoindre son domicile.
Elle présente alors une température à 40° avec des douleurs extrêmement importantes au niveau de son genou, ce qui motive une nouvelle hospitalisation à partir du 25 février. Le chirurgien constate alors l’apparition d’une collection purulente et va réaliser, le jour même, une nouvelle reprise chirurgicale consistant en la mise en place d’un lavage associé à un traitement antibiotique. Les prélèvements bactériologiques mettent pour la première fois en évidence un staphylocoque doré.

La patiente, après cette nouvelle intervention, sera revue de façon itérative à la consultation du chirurgien qui note, au mois d’avril 1998, une cicatrisation "non acquise" accompagnée d’une flexion ne dépassant pas les 60°.
Le chirurgien la revoit régulièrement et note la présence d’une fistulisation au niveau cicatriciel. Il propose une 4ème intervention qui sera réalisée en octobre 1998 consistant en la dépose de l’ensemble du matériel prothétique et en la mise en place d’un spacer aux antibiotiques. Les prélèvements sont négatifs et le traitement antibiotique poursuivi.

En décembre 1998, la patiente bénéficie de la pose d’une nouvelle prothèse totale de genou et, là encore, les prélèvements bactériologiques réalisés pendant le temps opératoire se révèlent négatifs.

Dans les suites de cette dernière intervention, la patiente est revue en consultation et le bilan radioclinique permet de retrouver une extension à 0°, une flexion ne dépassant guère 60° avec une biologie qui s’est totalement normalisée.

A la suite de l’ensemble de ces complications, la patiente assigne en référé début 2000 le chirurgien, le kinésithérapeute (tous les deux libéraux) et la clinique. Fin mars un chirurgien orthopédiste hospitalier est nommé comme expert afin de se prononcer sur les choix thérapeutiques qui ont été faits, la qualité des soins délivrés et l’origine de l’infection.

L'expertise

Le rapport, de juillet 2000, montre la complexité de l’état antérieur et la difficulté de la situation post opératoire. L’expert valide l’indication de prothèse de genou malgré le jeune âge de la patiente et les opérations itératives antérieures sur ce genou. Il ne formule aucune critique sur le déroulement de cette intervention et explique ensuite à la fois la nécessité de procéder à une rééducation la plus précoce possible et le risque de la mise en place d’un arthromoteur en présence du pansement, des perfusions et des redons. Pour lui, il ne fallait pas perdre de temps, le résultat dépendant de la précocité de la rééducation, si bien que la mise en place de l’arthromoteur à J1 était légitime. L’expert qualifie le dessertissage du redon de maladresse de la part du kinésithérapeute mais en précisant que « cette maladresse ne peut être incriminée de façon directe exclusive et certaine avec la survenue de l’hématome ».
 
Sur le préjudice, l’expert retient une consolidation au 14 juin 2000, une IPP liée aux complications de 8%, un pretium doloris de 4/7, un préjudice esthétique de 1/7 et des réserves pour l’avenir, la guérison complète d’une infection sur prothèse n’étant jamais certaine.

Le jugement

La patiente reproche principalement au chirurgien une erreur d’indication en faveur d’une intervention à risque sur un genou déjà multi opéré, au kinésithérapeute sa maladresse ayant provoqué le dessertissage puis l’inefficacité  d’un des trois redons et à la clinique la survenue d’une infection postérieurement à l’intervention, sans rapport avec son état initial.

Dans un curieux jugement du 14 mai 2002, le tribunal de grande instance, après avoir rappelé la présomption de responsabilité pesant sur les établissements de santé et les médecins, va rechercher tout de même si les défendeurs ont ou non commis une faute susceptible d’engager leur responsabilité. Les magistrats ont quand même rappelé qu’il appartient au patient de démontrer l’existence d’un lien de causalité entre l’intervention et l’infection. Dans cette logique, le tribunal ne retrouve aucune faute contre le chirurgien, l’expert n’évoquant aucune faute d’asepsie ni même une infection nosocomiale. Le choix de la pose de redons étant validé par l’expert et la possibilité d’une infection endogène sans relation directe exclusive et certaine avec l’intervention n’étant pas exclue, les magistrats n’ont retenu aucune responsabilité à l’encontre du chirurgien. Il en a été de même pour le kinésithérapeute, le rejet de la demande formulée à son encontre étant essentiellement basé sur l’absence de certitude sur la causalité entre sa maladresse et le dommage, les magistrats remarquant par ailleurs que la mise en culture des premiers redons a été négative et que ce n’est que celle des deuxièmes, soit 3 semaines après la mise en place de l’ arthromoteur, qui a été positive au staphylocoque doré.

Enfin, pour la clinique, le tribunal se base uniquement sur l’absence de démonstration du caractère nosocomial de l’infection pour exclure sa responsabilité. En somme la patiente a été déboutée de ses demandes à l’encontre de l’ensemble des défendeurs et a relevé appel de ce jugement, espérant une application plus favorable pour elle des principes jurisprudentiels invoqués.

L'arrêt de la Cour d'Appel

Devant la Cour elle a prétendu, comme en première instance, que comme l’infection s’était propagée à partir du redon arraché, il y avait un lien avec le choix de la pose de redons qui est discutable et que, de toutes façons, le praticien et l’établissement sont tenus, en matière d’infection nosocomiale, d’une obligation de sécurité de résultat dont ils ne peuvent se dégager qu’en apportant la preuve de la survenue d’une cause étrangère, ce qu’ils ne font pas. Sur le caractère nosocomial, elle affirme que comme aucune autre cause de l’infection ne peut être retrouvée, elle est forcément nosocomiale et qu’il y existe un lien avec le redon arraché et donc la maladresse du kinésithérapeute.
La défense du kinésithérapeute intervient sur les mêmes bases qu’en première instance, celui-ci insistant sur la négativité de la culture des premiers redons.

Dans la motivation de son arrêt du 26 janvier 2004, la Cour d’appel a commencé par rappeler la règle applicable. Comme l’intervention remonte à février 1998, les lois des 4 mars et du 30 décembre 2002 ne sont pas applicables, ne concernant que les activités de soins postérieures au 5 septembre 2001. C’est donc le droit positif précédent qui devra trouver application, même s’il a, entre temps, été désavoué par le législateur. Il s’agit d’une obligation de sécurité de résultat pesant sur l’établissement et l’opérateur avec, comme seule cause exonératoire, la cause étrangère ayant les caractéristiques de la force majeure. La Cour rappelle donc logiquement qu’il est inutile pour les défendeurs de tenter de démontrer qu’ils n’ont pas commis de faute puisque celle-ci ne constitue pas la base de leur responsabilité. Sur la définition de l’infection nosocomiale, la Cour reprend ce qu’elle qualifie de « communément admis » : absence de signe à l’admission, apparition au cours ou à la suite de l’hospitalisation, délai de 30 jours pour les infections du site opératoire, voire de un an en cas de pose de prothèse. Pour le cas jugé, la date de l’infection a été établie aux alentours du 13 février pour une intervention le 3 février. La Cour en déduit « Il s’agit donc bien d’une infection apparue au cours de la période d’hospitalisation et consécutive à l’intervention chirurgicale, dont l’appelante a été l’objet le 3 février, le lien entre cette intervention, les soins qui l’ont suivie et l’infection en cause ne pouvant être sérieusement discuté, cette dernière étant apparue dans les suites immédiates de l’intervention et son siège se situant à l’endroit même où le geste chirurgical a été effectué ». La Cour n’a donc absolument pas tenu compte des réserves et de la grande prudence de l’expert judiciaire dans ses conclusions et a statué sur de simples arguments de logique chronologique et géographique qui ne sont pas toujours pertinents… Après avoir qualifié l’infection de nosocomiale elle a donc décidé que la responsabilité de l’établissement et des deux professionnels de santé était engagée de plein droit. S’il s’agit d’une solution classique pour la clinique et le chirurgien, c’est à notre connaissance une première pour un kinésithérapeute, cette responsabilité de plein droit étant habituellement limitée aux seuls opérateurs en cas d’infection du site opératoire.

L’établissement, le chirurgien et le kinésithérapeute ont été déclarés responsables in solidum de l’intégralité du dommage subi avec, en pratique, une répartition par tiers entre les assureurs respectifs.

La Cour a accordé 4500 € pour l’ITT, 6400 € pour l’IPP, 7625 € pour le pretium doloris et 1830 € pour le préjudice esthétique, bon nombre des cicatrices étant dues aux actes antérieurs à la pose de la prothèse.

L'arrêt de la Cour de Cassation

Cette affaire a fait l’objet d’une dernière étape suite au pourvoi en cassation déposé par le chirurgien suivi de celui du kinésithérapeute. Leur but était d’obtenir l’application de l’article 101 de la loi du 4 mars 2002 qui leur aurait permis d’échapper à leur responsabilité, aucune faute n’ayant été retenue contre eux par la Cour d’appel.
La Cour de Cassation a, dans son arrêt du 18 octobre 2005 (1ère Ch. Civile), rejeté les pourvois au motif que l’article 3 de la loi du 30 décembre ne faisait qu’interpréter l’article 101 et ne pouvait faire l’objet d’un sort différent. C’est là l’épilogue de cette longue affaire ayant conduit à la responsabilité d’une clinique, d’un chirurgien et d’un kinésithérapeute.

Suite à l’interprétation de l’application dans le temps du nouveau régime d’indemnisation des victimes d’infections nosocomiales faite par la Cour de Cassation, cette affaire a connu un certain retentissement dans le milieu juridique et médical. Sa portée s’affaiblit avec le temps puisqu’il y aura de moins en moins de nouvelles affaires portant sur des infections contractées lors de soins antérieurs au 5 septembre 2001. Si une telle infection survenait aujourd’hui, l’application de l’article L 1142-1 CSP ne devrait conduire qu’à la responsabilité de plein droit de l’établissement à condition de conserver une même rigueur de prise en charge mais il ne peut être exclu qu’une faute soit reconnue, même contre le kinésithérapeute.