Kinésithérapeute : les limites de l'exercice légal

La manipulation vertébrale relève de l’exercice illégal de la médecine lorsqu’elle est pratiquée par un kinésithérapeute. Seules des mobilisations manuelles des articulations à l’exclusion de manœuvres de force relèvent, sur prescription médicale, du champ de compétence des kinésithérapeutes, tel qu’il résulte de l’article 6 du décret n°96-879 du 8 octobre modifié par décret du 27 juin 2000.
Mais, de la mobilisation à la manipulation, la passerelle est courte.
Qu’est-ce qui détermine les juges dans leur appréciation souveraine des faits pour caractériser la manipulation, et partant qualifier le geste de fautif ?

L'analyse de la jurisprudence permet de mettre en évidence 3 critères déterminants

- La vraisemblance des dires allégués par le patient plaignant
- La position adoptée pour le patient pour l’accomplissement des gestes
- L’existence de craquements survenus au cours des soins

Dans une affaire jugée il y a quelques années par le TGI de Paris, l’ensemble des éléments médicaux et de faits soumis à l’appréciation de l’expert judiciaire a permis à ce dernier de se forger l’intime conviction que le kinésithérapeute mis en cause avait outrepassé ses compétences.

Sur prescription de 20 séances de massage de rééducation du rachis lombaire, le kinésithérapeute avait procédé lors des 3 dernières séances à des gestes ne s’analysant plus en de simples étirements. Le patient avait été placé, selon l’expert, en position de décubitus latéral, le bras saisi avec impression d’un mouvement accentué avec craquement ou sensation de craquement au niveau de la colonne vertébrale.
Les faits relatés par le patient étaient extrêmement précis.
La conjonction de la position adoptée, des gestes réalisés, des dires du patient, de l’immobilisation de la partie haute de la colonne et des épaules et surtout, des craquements ressentis et entendus, ont été de nature à caractériser l’existence d’une manipulation vertébrale.
Le rapport établi par l’expert judiciaire a emporté la conviction du tribunal qui conclut à la responsabilité du kinésithérapeute condamné à indemniser les conséquences dommageables de son geste, évaluées à plus de 7.000€.

La véracité des témoignages recueillis

Une autre affaire jugée en appel en 2004 illustre l’importance des témoignages recueillis par l’expert lequel, eu égard aux descriptions données par les parties, déduit de l’absence de mention de craquements consécutifs aux gestes du thérapeute, l’invraisemblance d’une manipulation vertébrale justifiant la mise hors de cause du kinésithérapeute dans l’état séquellaire de la patiente, imputable exclusivement à son état antérieur.
Il appartient en effet au demandeur en justice d’apporter la preuve de l’existence d’une manipulation vertébrale en lien direct et exclusif avec le dommage dont il demande réparation.

De simples affirmations, non corroborées par une description précise des gestes, des allégations discordantes et hésitantes s’inscrivent en défaveur d’une qualification fautive des actes pratiqués.

Ainsi, dans une autre affaire jugée en Haute Savoie en 2005, les juges ont-ils rejeté la qualification d’exercice illégal aux gestes pratiqués par un kinésithérapeute, retenant que « l’éventualité de deux craquements lors d’examens ne suffit pas à établir une action fautive constituée d’une manipulation ayant entraîné une hernie discale avec perforation du ligament vertébral postérieur ». Rien ne permettait d’établir avec certitude qu’une manipulation avait eu lieu, les juges relevant que le terme « vraisemblablement » utilisé par l’expert dans sa conclusion, permettait de mettre en exergue un doute certain quant à la réalité du geste illégal.

Mais la preuve parfaite d’une manipulation vertébrale ne peut jamais être rapportée. On relève ainsi que, si certains juges déboutent les patients de leur demande d’indemnisation à défaut de preuve intangible, d’autres se prononcent sur la base d’un faisceau d’indices constitutif de présomptions concordantes. Cette technique est constatée tout particulièrement en présence d’accidents graves.

Les accidents graves

Les accidents graves, pour exceptionnels qu'ils soient, inciteront toujours le juge à retenir, sur des présomptions quelquefois bien insuffisantes, le lien de causalité entre le dommage corporel et l'acte incriminé.

Il s'agit essentiellement :

1) des paralysies nerveuses dont la précocité de la survenue au décours de l'acte accroît la suspicion de manquement, soit dans la réalisation des soins, soit dans le bien fondé de l'indication thérapeutique et la recherche des antécédents.

2) des dissections carotidiennes, vertébrales, basilaires, dont les conséquences neurologiques pourront être redoutables, avec handicaps lourds et permanents.

Sur ce plan, deux constats peuvent être faits :

- La recherche des antécédents est essentielle, car cette pathologie est le plus souvent spontanée, mais la responsabilité du praticien pourra être retenue précisément pour ne pas en avoir tenu compte et ne pas avoir renoncé aux manœuvres, étirements ou manipulations, qui ont pu favoriser la lésion.

- La recherche de la réalité du geste manipulatif est trop rarement entreprise avec méticulosité par l'expert désigné, ce domaine souffrant d’une pénurie d'experts spécialistes et compétents pour l'apprécier.
Le lien de causalité est trop souvent survolé, ne serait-ce qu'entre l'acte réputé iatrogène et la survenue du dommage, quelquefois plusieurs semaines après.
C'est dire, devant des sinistres dont les indemnisations peuvent représenter des sommes considérables, que la tenue d'un dossier de soins parfait, mentionnant clairement les antécédents, les symptômes présents, les facteurs de risque, l'information du patient, et bien sûr les manœuvres réellement réalisées, sont les conditions d'un exercice serein.

Manipulation vertébrale et assurance

Ces recommandations sont d'autant plus importantes que l'indemnisation devra être supportée par le kinésithérapeute sur ses deniers personnels. En effet, toute manipulation vertébrale place les kinésithérapeutes dans une situation d'exercice illégal de la médecine non couvert par leur assurance de Responsabilité Civile Professionnelle. L'assureur ne prend en charge les conséquences pécuniaires de la responsabilité professionnelle de son assuré que dans la limite des actes qu'il est légalement autorisé à effectuer.

En effet, toute pratique en marge de la loi ne saurait être assurée. Le contrat d'assurance offrant cette garantie serait fondé sur une cause illicite l'entachant de nullité.