L'anesthésie générale en odontologie

Une étude nécessaire face à des pratiques professionnelles hétérogènes

Pourquoi cette étude ? Tout simplement parce que la Haute Autorité de Santé a constaté qu’il n’existait aucune recommandation française en la matière et que les pratiques professionnelles en terme d’utilisation de l’anesthésie générale dans les actes courants d’odontologie étaient particulièrement hétérogènes.

Par « actes courants d’odontologie ou de stomatologie », il faut entendre tous soins conservateurs, parodontaux et prothétiques en denture temporaire ou permanente, avulsions dentaires et actes de chirurgie buccale habituellement réalisés sous anesthésie locale.

C’est ainsi qu’une évaluation des indications et contre-indications de l’anesthésie générale dans ce domaine a été menée, l’objectif étant de permettre aux praticiens de faire un choix rationnel se fondant sur l’évaluation du bénéfice-risque de l’anesthésie générale.

Privilégier l'anesthésie locale

Un certain nombre de recommandations ont été élaborées :
- S’agissant d’interventions le plus souvent programmées, l’anesthésie locale doit, dans la mesure du possible, être privilégiée.
- Le rapport bénéfice-risque de l’anesthésie générale doit être évalué avant d’en poser l’indication.
- Conformément à la loi, le praticien doit réaliser une consultation de pré-anesthésie, informer son patient (ou son représentant légal) et obtenir son consentement éclairé.
- Rédiger un courrier précisant l’indication de l’anesthésie générale.

Dans quels cas, l'anesthésie générale est-elle indiquée et contre-indiquée ?

En ce qui concerne les indications de l'anesthésie générale, les recommandations sont les suivantes :

- Indications liées à l'état général du patient : conditions comportementales empêchant tout traitement bucco-dentaire au fauteuil, nécessité de mise en état buccal lourde et pressante avant thérapeutiques médico-chirurgicales spécifiques urgentes (carcinologie par exemple), limitation de l'ouverture buccale interdisant tout traitement immédiat, réflexes nauséeux prononcés.

- Indications liées à l'intervention : intervention longue, complexe, regroupant plusieurs actes en une même séance, état infectieux loco-régional nécessitant d'intervenir en urgence.

- Indications liées à l'anesthésie locale : contre-indications avérées de l'anesthésie locale, impossibilité d'atteindre un niveau d'anesthésie locale suffisant après des tentatives répétées au cours de plusieurs séances.

Quant aux contre-indications de l'anesthésie générale , ce sont principalement les risques anesthésiques majeurs, d'où la nécessité absolue d'évaluer le bénéfice-risque, mais également le refus du patient et/ou de ses parents ou de son représentant légal.

Un chirurgien-dentiste condamné pour manquement à son devoir d'information

La jurisprudence peut, en la matière, être particulièrement sévère dès lors que la preuve de l’information n’est pas rapportée par le praticien.

C’est ainsi que, à la suite d’un accident allergique grave lors d’une anesthésie générale pour soins dentaires ayant pour conséquence un état végétatif chronique chez un homme de 35 ans, la Cour d’appel de Bastia (19 octobre 2005) a retenu la responsabilité de l’anesthésiste et du chirurgien-dentiste pour manquement à leur obligation d’information.
En l’espèce, l’intervention du chirurgien-dentiste devait consister en l’extraction de 5 à 6 dents infectées, avec nécrose coronaire pour 3 d’entre elles et ostéite sévère pour une autre, avec nécessité d’alvéolectomie et de révision chirurgicale du parodonte.

Compte tenu de l’importance des lésions dentaires, de leur composante infectieuse et du temps de réparation tissulaire, les magistrats ont admis que le choix adopté par le chirurgien-dentiste, et accepté par l’anesthésiste, en faveur d’une intervention unique sous anesthésie générale (plutôt que plusieurs interventions sous anesthésies locales emportant un risque d’abcès dentaire et de septicémie) était conforme aux données acquises de la science et ne pouvait s’analyser en une faute.
Mais les magistrats ont relevé une absence d’information sur les risques encourus que les praticiens ont justifié par l’anxiété naturelle du patient, son appréhension des soins dentaires et son souhait d’avoir recours à une anesthésie générale.
Pour la Cour d’Appel, les deux praticiens ne peuvent tirer argument de l’état angoissé de leur patient pour lui refuser une information éclairée relative aux risques encourus, s’agissant d’un traitement dentaire ne mettant en jeu ni diagnostic, ni pronostic grave et ne constituant donc pas une limitation thérapeutique de l’information. En condamnant les deux praticiens à réparer 50% des préjudices retenus, la Cour d’appel a sanctionné la violation de cette obligation au titre de la perte de chance subie par le patient d’échapper, par une décision plus judicieuse, au risque qui s’est finalement réalisé.