Quelle a été la genèse de la check-list ?

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le nombre d’interventions chirurgicales réalisées chaque année dans le monde serait de 234 millions, soit une intervention pour 25 personnes. Dans les pays industrialisés, la mortalité en lien avec la chirurgie serait de 0,4 à 0,8%, et le taux de complications postopératoires graves serait de 3 à 16% ; la moitié de ces complications est considérée comme évitable. C’est pourquoi l’OMS a lancé un programme visant à réduire les taux de complications et de décès postopératoires. L’objectif de ce programme est de renforcer l’implication des équipes de soins en matière de sécurité au bloc opératoire, notamment en s’assurant de la réalisation optimale de l’intervention prévue (procédure, site…), en renforçant la sécurité anesthésique, en luttant contre les infections du site opératoire et en améliorant la communication au sein des équipes. L’outil choisi pour mettre en œuvre ce programme est bien connu des milieux industriels et aéronautiques : il s’agit d’une check-list. Sous l’impulsion d’Atul Gawandé, chirurgien à Boston, l’OMS a élaboré une check-list de 18 critères, et mené une étude comparative dans 8 pays de niveaux économiques différents, sur une population de 4 000 patients avant implantation du programme, et 4 000 après. Ce travail a clairement démontré l’efficacité de la check-list, le taux de mortalité étant passé de 1,5 à 0,8%, et les complications ayant diminué de 36%. Ces résultats ont été publiés mi-janvier 2009 dans le New England Journal of Medicine*.

La HAS a été bien évidemment intéressée par ce support s’intégrant parfaitement dans sa politique d’amélioration de la sécurité au bloc opératoire, et a rapidement travaillé à une adaptation de la check-list en France, avec le projet d’une mise en œuvre dans les établissements français dès le 1er janvier 2010. Dans ce but, un groupe de travail appelé « Sécurité du patient au bloc opératoire » a été constitué, réunissant les organisations représentatives des professionnels exerçant au bloc (chirurgiens, anesthésistes, infirmières de bloc et fédérations hospitalières) et des associations de patients. Au terme de ce processus interactif mené d’avril à juin 2009, il est apparu un consensus fort en faveur du principe de la check-list, et les professionnels ont défini les critères adaptés aux pratiques en vigueur dans les blocs opératoires français et qui apparaissaient indispensables pour améliorer la sécurité des patients. Certains organismes agréés d’accréditation pour les médecins exerçant une spécialité à risques recommandent d’ailleurs de la mettre en application immédiatement. Signalons qu’un nombre non négligeable d’établissements, convaincus de son efficacité dès la publication de l’article précédemment cité, l’utilisent déjà.

*Haynes et Col. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med 2009 ; 360 : 491-9

 

Sur quels critères les points qui composent la check-list ont-il été déterminés ?

L’idée était de ne pas trop s’éloigner de la check-list de l’OMS qui s’appuie sur des recommandations scientifiques à haut niveau de preuve et qui a démontré son efficacité. Il fallait éviter une liste trop longue, pour des raisons évidentes d’acceptabilité et de faisabilité, mais aussi une liste trop courte qui perdrait en validité et en crédibilité. Certains items ont été formulés de façon différente, comme la vérification de l’identité du patient qui est un élément essentiel : les professionnels ont insisté sur le fait que c’est au patient (si possible) de donner son nom, et non à l’équipe médicale de l’énoncer en lui en demandant confirmation. Des arbitrages concernant une simplification ont été rendus : par exemple, l’OMS retenait comme critère obligatoire la vérification de l’oxymétrie de pouls, qui n’a finalement pas été retenue par le groupe de travail, car de l’avis des anesthésistes, cette vérification est faite de façon systématique, sans qu’il soit besoin de la faire figurer comme critère dans la check-list. De même, le marquage opératoire n’a pas été spécifié comme item, mais il est bien sûr prévu une vérification, à deux reprises, du site opératoire. A l’inverse, certains critères ont été ajoutés, comme le positionnement du patient considéré comme essentiel par les professionnels français, qui ont même recommandé de le vérifier à deux reprises. Enfin, d’autres items proposés n’ont pas été retenus, comme la vérification de la préparation cutanée de l’opéré, ou la prévention de la maladie thrombo-embolique.

La check-list française se démarque de la check-list de l’OMS sur deux points : l’option a été prise de présenter la check-list sous forme d’un document recto-verso, avec au recto l’énoncé des différents items, et un « mode d’emploi » au verso. Par ailleurs et moins anecdotique, un encart a été prévu pour les « No Go » : il s’agit d’un espace à compléter pour confirmer – ou non – l’intervention, lorsqu’il est répondu négativement à un des items, ou préciser l’attitude alternative retenue par l’équipe.

Au total, cette check-list permet une vérification orale croisée et un partage de l’information entre les différents acteurs au bloc opératoire. Elle améliore la communication entre professionnels et s’intègre dans l’amélioration de la culture sécurité au sein du bloc.
 

Les points qui composent la check-list sont-ils modifiables ? Les équipes peuvent-elles en ajouter d'autres ?

Tout d’abord, il faut préciser qu’il n’y a rien de novateur dans les critères retenus. La plupart sont déjà vérifiés, mais pas toujours de manière systématisée, et surtout, les informations sous-tendues ne sont pas toujours communiquées au sein de l’équipe. 

La check-list, telle qu’elle se présente actuellement, est un document socle générique, qui a vocation à être appliqué à tous les types de chirurgie et à tous les types d’établissement. Elle s’intègre aux procédures qui étaient déjà en place auparavant dans l’établissement et qui pourront continuer à s’appliquer. La check-list sera certainement appelée à évoluer dans les années à venir, sous l’impulsion des organisations professionnelles, et des check-lists spécifiques pour chaque chirurgie seront sûrement développées : par exemple, en obstétrique, il peut être ajouté des items en référence à l’état de l’enfant, ou des points relatifs à la circulation extra-corporelle en chirurgie cardiaque.

Le but est que chacun s’approprie la check-list et la mette en pratique à compter du 1er janvier 2010, date à laquelle elle sera exigible dans le cadre de la certification des établissements de santé, en tant que pratique exigible prioritaire (PEP). A cet égard, j’ajoute qu’aucun texte légal ou réglementaire ne rend cette check-list obligatoire. La HAS et les organisations professionnelles ont préféré la voie d’une adhésion des professionnels, de la façon la moins contraignante possible.
 

Comment la check-list est-elle complétée concrètement ?

L’organisation des blocs opératoires en France et l’importante charge de travail qui y est exercée ne permettront certainement pas un énoncé chronologique de chaque point par une personne, avec report des réponses sur le document. Il faut souligner que son utilisation est parfaitement intégrée au fonctionnement du bloc, et ne retarde en rien le programme : le renseignement de la check-list est évalué entre une et deux minutes. Dans la pratique, chaque acteur du bloc procède aux vérifications qui le concernent à haute voix, et c’est généralement l’infirmière de salle qui coche les items au fur et à mesure sur le document. Dans certains établissements, ce sont les anesthésistes qui s’en chargent. Si un élément n’a pas été renseigné, alors la question peut (et doit) être posée par l’infirmière. Aucune signature n’est prévue, mais le nom du coordonnateur check-list doit être renseigné. Les établissements qui le souhaitent pourront faire signer les différents intervenants, la check-list ne constituant qu’un socle qui peut être complété. D’une manière générale, la plus grande marge d’application est laissée aux établissements pour qu’ils s’approprient cet outil dans le cadre de leur politique et démarches d’amélioration de la sécurité.
 

La check-list s'applique-t-elle également à la chirurgie pratiquée en urgence ?

Les professionnels précisent qu’elle est encore plus indispensable en urgence. Le contexte d’urgence n’empêche pas les vérifications, dès lors qu’elles se font de la manière proactive que j’ai précédemment décrite, où chacun énonce les points qui le concernent. A cet égard, on peut voir sur le site Internet de l’OMS deux saynètes particulièrement parlantes : dans la première, on voit le Dr Atul Gawandé réaliser une check-list dans le cadre d’une chirurgie réglée, puis dans la seconde, on le voit prendre en charge un patient pour une plaie par balle du foie. Dans ce second cas, on voit l’équipe réaliser les vérifications de la check-list, tout en procédant à l’intervention.
A terme, la check-list, très facilement mémorisable, doit devenir un réflexe.
 

Où cette check-list est-elle archivée ?

Le support de la check-list est variable : il peut s’agir d’un document papier ou elle peut faire partie du dossier informatisé. Elle pourra être archivée dans le dossier du patient ou dans le bloc opératoire, selon les usages de l’établissement. S’il est plus logique que la check-list soit archivée dans le dossier du patient, une conservation dans les documents de bloc permet une meilleure exploitation à des fins statistiques.
A terme, la check-list sera vraisemblablement incluse dans le dossier opératoire.
 

L'usage de cette check-list vous paraît-elle pouvoir donner lieu à des mises en cause de responsabilité, en particulier celle du coordonnateur check-list ?

La check-list ne change bien évidemment en rien les responsabilités des différents professionnels concernés. Comme nous l’avons vu, elle n’est pas obligatoire sur un plan légal et réglementaire. Cependant, il est vraisemblable qu’en cas de litige, l’expert désigné par le juge demandera si la check-list a été utilisée, et si oui, en sollicitera la communication. Même si son absence ne peut pas constituer en soi un motif de condamnation, elle est un élément parmi d’autres pour considérer que les règles de l’art n’ont pas été totalement respectées.

A terme, on peut imaginer que la check-list sera intégrée dans le règlement intérieur de certains établissements, auquel cas son non-respect pourrait constituer une faute pour le personnel, au même titre par exemple que le non-respect de la charte de bloc.

La question de la responsabilité du coordonnateur check-list est souvent posée. S’il s’agit (comme le plus souvent) d’un personnel infirmier, il renseigne les critères sous la responsabilité de l’équipe, chirurgien et anesthésiste. Pour aller plus loin : soit celui qui coche est celui qui fait, auquel cas il est évidemment responsable de ses actes, soit celui qui coche ne fait que retranscrire ce que les autres acteurs du bloc lui indiquent (ou ne lui indiquent pas), et alors se posera la question de savoir si ce qui a été dit a été correctement répercuté. On pourra aussi toujours se demander si ce qui a été coché a bien été vérifié concrètement. La responsabilité du coordonnateur serait effectivement engagée si la liste était renseignée automatiquement, ou de manière rétroactive.
 

Une évaluation de l'efficacité de la check-list est-elle prévue ?

Plusieurs indicateurs sont envisagés pour mesurer l’efficacité de la check-list : un indicateur général tout d’abord, avec une sorte de « carte de France » recensant les établissements qui utilisent la check-list, qui ne l’utilisent que partiellement, ou qui ne l’utilisent pas du tout. Ensuite, au niveau des établissements, on souhaite mener une étude plus fine sur l’utilisation de cet outil, et, in fine, sur son impact sur la mortalité et la morbidité, mais sur ce dernier point, il s’avèrera sûrement difficile d’obtenir des résultats exploitables.

On envisage également d’installer un indicateur de « never events » recensant les événements qui ne devraient plus survenir après implantation de la check-list, comme bien sûr les erreurs de côté.
 

Si, comme cela est souhaitable, l'usage de la check-list se généralise et rentre dans les mœurs au bloc, ne craignez-vous pas une « banalisation », et de ce fait une moindre efficacité pour la sécurité des patients ?

Cela pourrait en effet être une crainte si la check-list n’était qu’un outil d’évaluation parmi d’autres, dont le respect est contrôlé par la HAS. En l’occurrence, nous souhaitons que les professionnels du bloc se l’approprient et développent des check-lists spécifiques, qu’ils pourront nourrir selon leurs besoins. Plus l’outil leur sera adapté, plus ils en sentiront l’utilité et l’efficacité, et moins il y aura de tentation de compléter le document de façon mécanique, comme on peut être tenté de le faire pour des documents dont on ne perçoit pas la réelle finalité.
Dans l’immédiat, il faut laisser vivre le document, et faire remonter les éventuelles difficultés afin d’en tirer les premiers enseignements.