Les maisons de naissance, prévues par le plan périnatalité 2005-2007, sont définies comme un « lieu d’accueil de femmes enceintes, du début de leur grossesse jusqu’à leur accouchement, sous la responsabilité exclusive des sages-femmes, dès lors que celui-ci se présente comme normal ». Ces maisons sont attenantes ou au sein des services d’obstétrique, « attenantes » signifiant qu’un transfert de la maison de naissance vers la maternité peut avoir lieu de façon non motorisée, par brancard, sans traverser de voie publique et, dans tous les cas, dans un délai compatible avec l’urgence. Une convention est passée entre la maison de naissance et  l’établissement au sein duquel est situé le service de gynécologie obstétrique qui sera partenaire. L’objectif est d’offrir aux parents un plus grand choix quant aux modalités de prise en charge de la grossesse et de la naissance, tout en garantissant la sécurité de la mère et de l’enfant par la proximité d’un plateau technique. Une évaluation est prévue au terme d’une expérimentation d’une durée de trois ans. Après avis d’une commission de sélection, c’est le Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports qui choisit les sites expérimentaux.

Le projet

Il est prévu que le fonctionnement des maisons de naissance réponde à un cahier des charges et respecte un règlement intérieur établi en collaboration avec le service d’obstétrique qui sera partenaire. 

Les locaux de la maison de naissance sont disponibles en permanence mais elle ne dispose pas d’un personnel de permanence présent vingt quatre heures sur vingt quatre. Elle est ouverte par la sage-femme à la demande, puis fermée après la sortie de la femme et de son enfant. Aucune hospitalisation n’est possible.

Les sages-femmes travaillant dans les maisons de naissance sont, dans l’ensemble, libérales. Elles doivent être intégrées à un réseau de périnatalité de la région d’implantation de la maison de naissance et souscrire une assurance de responsabilité professionnelle. Elles perçoivent une rémunération à l’acte.

Les femmes suivies doivent être volontaires. Elles sont soumises à une sélection et à un repérage continu au cours de la grossesse par la sage-femme de la maison de naissance visant à éliminer les situations à risque, très précisément définies par un travail de la Haute autorité de santé (HAS) intitulé « Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées », paru en mai 2007. Les femmes doivent être informées sur les conditions de prise en charge, information écrite, complète et détaillée des modalités de fonctionnement de la maison de naissance. Le document doit comporter, entre autres, l’absence de recours à l’analgésie péridurale, les modalités de surveillance du fœtus, de transfert le cas échéant et de suivi du post-partum. Un consentement éclairé, mentionnant que les maisons de naissance fonctionnent dans le cadre d’une expérimentation, doit être recueilli et signé par le couple.

Les consultations prénatales, au nombre  de sept, sont celles prévues par le code de la santé publique. Elles sont assurées par la sage-femme « référente » ainsi que la consultation du quatrième mois et les séances de préparation à la naissance. Ces consultations ont lieu dans la maison de naissance ou dans le cabinet de la sage-femme libérale. Un contact est prévu au moins une fois au cours de la grossesse avec l’équipe du service partenaire d’obstétrique. Bien que ce ne soit pas mentionné dans le cahier des charges, il est très probable qu’un « projet de naissance » sera établi avec les parents où seront discutées les modalités des différentes étapes de l’accouchement : analgésie, déroulement du travail, accouchement, soins à l’enfant, délivrance, présence d’autres personnes à l’accouchement. Ce projet aurait une valeur morale mais n’a aucune valeur légale.

Le suivi du travail et de l’accouchement est assuré par la sage-femme « référente ». La présence d’une deuxième sage-femme a été souhaitée. Une  prise en charge de la douleur autre que l’analgésie péridurale et ne nécessitant pas de compétences anesthésiques particulières pourra être proposée à la femme en accord avec l’anesthésiste du service partenaire. En cas de complication survenant en cours du travail, un transfert est prévu dans le service voisin. La sage-femme accompagne alors la femme et transmet toutes les données médicales. La convention prévoit qu’à l’issue du transfert, la responsabilité de la prise en charge de la femme et du nouveau-né incombe au service d’obstétrique.

Les soins  après l’accouchement sont prodigués par les sages-femmes. La durée de surveillance est fonction de l’état de la femme et du nouveau-né. La sortie sera très précoce mais ne peut être inférieure à deux heures après la délivrance, étant entendu qu’aucune hospitalisation n’est possible. L’autorisation de sortie est établie par la sage-femme pour la mère et le nouveau-né et des conseils sont donnés à la femme sur les conditions de suivi à domicile. Les recommandations de bonnes pratiques de la HAS relatives aux sorties précoces  sont appliquées. Par ailleurs, la femme sort par ses propres moyens. Après la sortie, un suivi à domicile comportant une dizaine de visites est organisé par la sage-femme jusqu’à la visite post-natale. Les documents sont conservés dans le dossier médical de la patiente qui est archivé dans la maison de naissance.

L’examen du nouveau-né est assuré par la sage-femme qui remplit la partie correspondante du carnet de santé de l’enfant. Les examens biologiques de dépistage du nouveau-né durant la première semaine (test de Guthrie, dépistage de la mucoviscidose…) sont faits à domicile par la sage-femme. Mais l’examen des huit premiers jours est réalisé par un pédiatre.
En cas de complications pour le nouveau-né en maison de naissance, les premiers soins sont donnés par la sage-femme. Un pédiatre de la maternité doit pouvoir être contacté et intervenir dans les plus brefs délais et l’enfant doit pouvoir être transféré rapidement.

En résumé, ces maisons doivent permettre un suivi personnalisé de la grossesse par une sage-femme et aboutir à un accouchement se déroulant  de la manière la plus physiologique possible, en proscrivant en principe toute analgésie péridurale. En un mot, accoucher comme à domicile mais avec la sécurité en prime.

Les raisons de la création des maisons de naissance

Elles tiennent à la fois à une modification des soins en périnatalité et à une évolution des mentalités.

La distinction entre grossesse à « bas risque » et grossesse à « haut risque » préconisée par le plan périnatalité repose sur deux faits. D’une part, seules 10 à 20% des grossesses présentent des anomalies et la plupart de ces anomalies sont détectables dès le début de la grossesse ou par une surveillance continue au cours de la grossesse. D’autre part, la proportion de complications affectant l’accouchement ou la délivrance ne dépasse pas 5%. Il serait donc possible d’accoucher sans qu’un arsenal complet et coûteux soit nécessaire.

Le rejet de la médicalisation de l’accouchement, considérée comme excessive par certaines mères qui souhaitent accoucher le plus naturellement possible, est la rançon des progrès réalisés dans la surveillance du fœtus, la possibilité de diriger le travail, la réanimation du nouveau-né. Ces femmes désirent être suivies et accouchées par la même personne, accompagnement dit « global », qui est la règle lorsque les sages-femmes et les obstétriciens exercent en privé mais ne l’est pas en secteur hospitalier. En outre, on assiste, après un formidable mouvement en faveur de l’analgésie péridurale, il y a quelques années, obligeant à une véritable réorganisation des départements d’anesthésie et aboutissant parfois à des excès, à une résurgence non moins vigoureuse d’un autre mouvement revendiquant désormais un accouchement plus physiologique, sans analgésie, la douleur ayant une «  fonction psychique et physiologique ». Certains n’hésitent pas à parler « de fonctions primales, de réflexes instinctuels ». Ce mouvement est soutenu par des associations d’usagers comme le Collectif  interassociatif autour de la naissance (CIANE), créé à l’occasion des premiers états généraux de la naissance en 2003, peu favorable pour ne pas dire franchement hostile à toute médicalisation de la maternité, arguant que des maisons de naissance existent dans différents pays européens tels que la Suisse, la Belgique, l’Allemagne, l’Angleterre.

La réapparition en France des accouchements à domicile au cours des cinq dernières années est inquiétante. Cette pratique, disparue depuis trente ans en raison de ses dangers, progresse dans tous les départements pour les raisons déjà exposées. Sa fréquence serait de l’ordre de 1% des accouchements, soit environ 8 200 par an, mais certains professionnels estiment qu’elle se situe entre 3 et 5%. Elle est encouragée par certaines associations féminines qui revendiquent pour la femme la possibilité d’accoucher « comme je veux où je veux ». A ce propos, il est paradoxal de constater que le rejet de toute médicalisation va de pair avec l’exigence de résultat et un accroissement du nombre de plaintes et de procès, les mêmes couples revendiquant à la fois, avec une certaine inconscience, une pleine liberté et une parfaite sécurité. Il est vraisemblable que des femmes désirant accoucher le plus naturellement possible mais connaissant les risques de l’accouchement à domicile auront recours aux maisons de naissance .

Les réserves

Le partage des responsabilités en cas de complication sera difficile à déterminer. Si les complications imprévues sont effectivement rares au cours de l’accouchement, elles n’en restent pas moins redoutables. Un accouchement ne peut être considéré comme physiologique que lorsque la mère et l’enfant sont sortis en bon état de la maternité. On peut observer chez l’enfant, au cours du travail, des souffrances fœtales plus ou moins brutales dues à des dystocies mécaniques ou dynamiques, des procidences du cordon ou des circulaires  non détectées à l’échographie, se terminant par des morts fœtales. Du côté de la mère, on peut observer des déchirures du périnée plus ou mois graves et des hémorragies de la délivrance dont on connaît le caractère parfois aussi soudain que dramatique. La question de la responsabilité des différents acteurs ne manquera pas de se poser en cas d’accident. La convention prévoit, « qu’à l’issue du transfert, la responsabilité de la prise en charge de la femme et du nouveau-né incombe au service de gynécologie obstétrique ». Certes, mais qui endossera la responsabilité de l’état de la mère et du nouveau-né au moment ou au cours du transfert ? Lorsque plusieurs professionnels interviennent, appartenant à des structures différentes, comme c’est le cas en l’espèce, seule une recherche précise, par expertise, permettant de savoir où et par qui a été commise la faute éventuelle, peut servir de base à la  détermination de la responsabilité. L’assurance responsabilité civile des sages-femmes libérales est obligatoire, et il est indispensable que l’assureur soit informé, en outre, du mode d’exercice lié à une maison de naissance et des modalités d’intervention de chacun. Les problèmes assurantiels peuvent retentir sur les établissements référents où se termineront forcément les complications avec leurs conséquences médico-légales.

Les sorties précoces de maternité sont la conséquence de l’absence de toute hospitalisation possible dans les maisons de naissance. Déjà objet de litiges, ces sorties très précoces, « au minimum deux heures après la délivrance », le seront encore plus. Doit-on rappeler que, dans les maternités, les mères sont gardées en salle d’accouchement pendant deux heures et restent surveillées par le personnel dans leur lit d’hospitalisation pendant les premières 24 heures pour détecter toute anomalie. Un certain nombre d’entre elles est à nouveau transporté en salle de travail, le plus souvent pour des complications hémorragiques : inertie utérine, saignement au niveau d’une déchirure du col passée inaperçue, saignement au niveau d’une épisiotomie, thrombus vulvo-vaginal.
Par ailleurs, la sortie précoce laisse les accouchées souvent seules, désemparées face aux soins à donner à leur enfant, à leur montée laiteuse, aux phénomènes d’engorgement mammaire, aux crevasses, aux épisiotomies douloureuses, ou tout simplement à la fatigue, à la dépression des suites de couches et aux tâches ménagères, malgré l’instauration du congé de paternité, sans parler des hémorragies du post-partum redoutables.
Outre une meilleure préparation des accouchées à la sortie, souhaitée par de nombreuses femmes dans une enquête menée par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DRESS) en 2006, cela suppose une grande présence de la sage-femme ainsi qu’une bonne organisation familiale, devenue plus rare aujourd’hui, ou une aide familiale à domicile. L’expérience et une enquête de l’institut IPSOS, en 2008, montrent que les mères sont plutôt en faveur d’une prolongation de l’hospitalisation que d’un raccourcissement. Autre détail, l’autorisation de  sortie du nouveau né par la sage-femme va à l’encontre d’un rapport de l’Académie nationale de médecine de 2005 sur « La première semaine de vie », qui insistait sur le maintien du caractère médical de cet examen.

D’autre part, il est écrit que la femme doit sortir par ses propres moyens. Sortira-t-elle en ambulance ? Sortira-t-elle en taxi ou dans la voiture de son mari ? Les moyens de transport seront-ils remboursés ou non ? Quand on connaît les exigences actuelles du public, ces questions méritent d’être clarifiées.

Le « projet de naissance » est une innovation dont on peut attendre le meilleur comme le pire. Ce projet repose, nous l’avons vu, sur le concept que la femme a le droit d’être informée du déroulement de son accouchement et d’énoncer ses désirs. Il serait très souhaitable que le service d’obstétrique partenaire ait connaissance des limites acceptées par les sages-femmes libérales, après discussion avec les parents, à propos de la présence de plusieurs personnes près d’elle, de la durée des efforts expulsifs, de la durée de la délivrance et des premiers soins à donner au nouveau-né par exemple. A ce sujet, on aimerait savoir comment les magistrats réagiront devant une plainte pour séquelles psychomotrices dues à une souffrance fœtale si tous les moyens de surveillance du fœtus n’ont pas été utilisés.

Le possible défaut de coordination entre la maison de naissance et le service référent est un autre sujet de préoccupation. La liaison entre les deux peut se limiter à un seul contact au cours de la grossesse, qui n’est d’ailleurs pas une consultation. Il n’est pas prévu que le service référent soit systématiquement prévenu de l’entrée de la parturiente dans la maison de naissance d’où l’éventualité de l’irruption d’une urgence dans un service qui ne s’y attend pas. Il est évident que cette organisation ne pourra fonctionner que si une très bonne collaboration et une relation de confiance existent entre maison de naissance et service référent.

On peut aussi remarquer que la rémunération prévue pour les sages-femmes ne correspond pas à la réalité. Il est difficile d’assimiler l’accompagnement global de la naissance qui dure, ne serait-ce que pour l’accouchement, entre 6 et 12 heures en continu, voire plus, avec le simple paiement à l’acte. Confondre les deux conduit à rémunérer la sage-femme à un tarif horaire très faible.

Les prises de positions officielles

Elles sont concordantes mais pour des raisons fondamentalement divergentes.

Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français est résolument opposé à la mise en place des maisons de naissance. Outre les réserves déjà évoquées, le Collège pense que la continuité des soins, en cas de problème, est mal assurée. Le contact établi en cours de grossesse pouvant se limiter à une seule rencontre, la parturiente reste inconnue du service référent. En cas d’hospitalisation, la femme et son enfant seront suivis par une équipe nouvelle qui ne les connaît pas. D’autre part, le Collège considère « qu’il ne paraît pas cohérent de fermer pour des raisons de sécurité des établissements réalisant moins de 300 accouchements par an pour en ouvrir d’autres qui feront bien moins d’accouchements et seront en outre non médicalisés ». Il rappelle qu’autrefois existaient des cliniques uniquement tenues par des sages-femmes mais que celles-ci ont été fermées pour des raisons de sécurité, en 1972. En revanche, le collège est favorable à l’existence d’espaces physiologiques au sein des services d’obstétrique.

Le Collectif Interassociatif Autour de la Naissance, qui est au contraire tout à fait favorable à la mise en place des maisons de naissance, est formellement opposé au projet actuel. Il considère que le cahier des charges est trop contraignant et aboutit à stériliser le concept sur lequel repose ces maisons. Il reviendrait finalement à des solutions déjà expérimentées : espaces physiologiques dans les maternités ou pôles physiologiques, accès  des sages-femmes libérales aux plateaux techniques (loi 91-748 du 31/07/1991 complétée par le décret 97-371 du 18/4/1997). Il considère donc que le projet ainsi conçu n’est qu’un simulacre d’expérimentation.

L’Académie nationale de médecine est plus nuancée. Tout à fait consciente du désir de certaines femmes de pouvoir accoucher dans une ambiance moins médicalisée, voire à domicile, l’Académie a pris acte de cette expérimentation en faisant un certain nombre de remarques très proches de celles du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français. Convaincue qu’entre l’exigence de soutien psychologique et l’exigence de sécurité, il convenait de trouver un juste équilibre, l’Académie pense qu’il eut été préférable, d’une part d’encourager le développement d’espaces physiologiques au sein des services d’obstétrique, où la femme pourrait accoucher comme elle le souhaite sous l’égide d’une sage-femme et de prévoir éventuellement de telles structures dans les constructions des futurs services, d’autre part de faciliter l’accès des sages-femmes libérales au plateau technique dans les cliniques privées, enfin de renforcer les effectifs de sages-femmes dans les services hospitaliers afin de leur permettre de mieux accompagner les femmes au cours du travail.

Les réserves émises par l’Académie nationale de médecine et par les divers organismes officiels ont été soumises aux pouvoirs publics. Le projet définitif n’est pas encore paru. Quoiqu’il en soit, il s’agit d’une expérimentation qui fera l’objet d’une évaluation.