Un homme de 35 ans est opéré de la cheville droite. En SSPI, à la demande du médecin anesthésiste, l’IADE administre avant le réveil du patient de la morphine dans un but de sédation postopératoire. Il est victime d’un arrêt cardiorespiratoire secondaire à une hypoventilation postanesthésique liée à une imprégnation morphinique persistante [Sufenta®  (sufentanil) + morphinique SC] potentialisée par la benzodiazépine. Il reste en état végétatif chronique.
Une procédure est mise en œuvre par la famille.

Pour l’expert, en l'absence de monitorage de la curarisation, on ne peut exclure une curarisation résiduelle. L'insuffisance de surveillance a été un facteur contributif majeur à cette évolution dramatique. Il retient des fautes du médecin anesthésiste :
- imprudence en faisant des réinjections de Sufenta® alors que la pression artérielle et la fréquence cardiaque étaient basses,
- imprécision dans les prescriptions postopératoires, surtout au moment de la première injection de morphine, sans avoir évalué la douleur,
- absence de consigne écrite de surveillance des paramètres au réveil,
- mauvaise organisation de la SSPI car la programmation opératoire n'a pas tenu compte de la réduction de personnel après 16 h. Cette inadéquation entre activité réglée du bloc et capacité de surveillance en SSPI est de la responsabilité de ceux qui ont programmé le tableau opératoire et ont fait l'emploi du temps du personnel en SSPI (normalement sous la dépendance du médecin anesthésiste).
- autorisation de sortie des patients de SSPI non faite par le médecin anesthésiste.

Il retient des fautes de l’IADE :
- injection de morphine alors que le malade était toujours endormi, sous respirateur et donc, sans possibilité d'évaluer la douleur,
- absence de surveillance du malade après l'avoir extubé et de consigne à l'IDE pour qu'elle le fasse,
- absence de la feuille de surveillance de la SSPI correctement remplie,
- départ de la SSPI de nombreuses fois pour faire sortir les malades et discuter avec les médecins,
 - décision de sortie des patients de SSPI sans l'aval des médecins anesthésistes.