Des erreurs évitables

Certains retards ou erreurs diagnostiques paraissent évitables pour de multiples raisons :

- un examen clinique incomplet et, même s’il a été complet, une absence de trace écrite de celui-ci, utile non seulement au médecin lors d’une deuxième consultation mais aussi à son éventuel remplaçant ;
- des examens complémentaires, soit non demandés, soit dont le résultat n’a pas été transmis, soit non terminés ; par exemple, un dossier mentionnait un électrocardiogramme commencé, mais non terminé du fait d’un dysfonctionnement de la machine, chez un patient victime d’un infarctus du myocarde débutant ;
- des examens complémentaires inutiles, retardant l’intervention d’un spécialiste ou l’hospitalisation ; par exemple, la prescription d’un scanner devant une suspicion de syndrome de la queue de cheval ou d’une échographie testiculaire devant une suspicion de torsion du cordon spermatique.

Si tout ceci n’est pas nouveau, l’expérience tirée de l’analyse de nos dossiers conduit à deux remarques :

- En premier lieu, il est fréquent que les signes cliniques ne soient pas replacés dans leur contexte. Par exemple, contexte pathologique d’un patient splénectomisé, plus sensible à certaines infections ; contexte de voyage dans un pays tropical chez un patient ayant de la fièvre ; contexte de risque vasculaire chez une femme jeune, mais hypercholestérolémique, tabagique et prenant une contraception orale devant faire évoquer le caractère coronarien d’une douleur thoracique.

- En second lieu, il est souvent reproché de ne pas avoir assez tenu compte du degré d’urgence, particulièrement dans les domaines neurologiques et cardiologiques. Le médecin généraliste doit faire non seulement bien, mais vite. Etant le premier consulté, il lui revient d’orienter le patient le plus rapidement possible vers les structures adaptées à son état. Les délais actuels se mesurant parfois en heures, la responsabilité du médecin généraliste s’en trouve d’autant plus renforcée. 

Des défaillances d'organisation...

En dehors de ces considérations techniques, des erreurs évitables sont liées à des défaillances de communication ou d’organisation. Les retards de diagnostic peuvent être liés tout simplement à des retards de transmission d’examens. Aujourd’hui, de nombreuses décisions de justice portent sur la défaillance de la relation triangulaire entre le patient, son médecin généraliste et les médecins spécialistes (ou laboratoires d’analyses). La leçon à en tirer est que nul ne peut se retrancher derrière les éventuels manques des autres intervenants, même du fait d’une erreur de leur part (par exemple, perte d’une lettre ou envoi à une adresse inexacte, le secrétariat n’ayant pas vérifié l’adresse d’un patient qui vient de déménager). En effet, des décisions judiciaires aboutissent à des condamnations de praticiens en invoquant des défauts d’organisation qui leur sont imputés.

Par ailleurs, tout praticien recevant par erreur des résultats d’analyses qui ne lui sont pas destinés doit les renvoyer à l’expéditeur afin que celui-ci puisse les faire parvenir rapidement au bon destinataire. 

Deux exemples, extraits de dossiers déclarés, permettent de réaliser l’importance d’une bonne organisation du cabinet.

● Un cardiologue hospitalier a fait un relais anticoagulant chez une femme porteuse d’une prothèse valvulaire dont il a confié le suivi à un médecin généraliste, avec un courrier détaillé. Sa prescription porte sur plusieurs jours d’anticoagulants à l’issue desquels la patiente doit avoir un bilan, pour savoir si le traitement est bien équilibré et si le traitement injectable donné en relais peut être arrêté. Or le résultat de l’examen n’a pas été transmis au médecin généraliste par la patiente elle-même, qui aurait dû savoir que cet examen était crucial. Le généraliste ne s’est pas enquis du résultat, que le laboratoire ne lui a pas transmis. La patiente a arrêté son anticoagulant injectable, alors qu’elle n’était pas bien équilibrée, et a fait un AVC dans les 36 heures qui ont suivi. Même s’il y a un doute sur la relation de cause à effet entre l’accident et la mauvaise gestion du traitement anticoagulant, il est en revanche certain que celle-ci a constitué un facteur de risque.

● Autre exemple, très caricatural. Un examen est demandé en urgence par un médecin généraliste chez une personne âgée déshydratée, avec prélèvement fait au domicile. Comme il l’avait demandé, le résultat lui a bien été transmis par l’intermédiaire de sa boîte e-mail, mais il n’en a pris connaissance que 24 heures plus tard, retardant d’autant la prise en charge de la déshydratation et de l’insuffisance rénale qui lui était associée.

Il faut par ailleurs rappeler quelques conseils élémentaires en termes d’information du malade :
- Le praticien doit évidemment sensibiliser celui-ci quant à la nécessité de se prêter aux prescriptions, pour qu’il ait parfaitement conscience de la gravité de la situation et de l’urgence à se faire traiter. Il devra pouvoir le démontrer, ce qui impose une traçabilité dans le dossier.
- Il est souhaitable que le praticien demande au patient de le rappeler quelques jours après le moment où les examens complémentaires importants doivent être réalisés. 
- En cas d’examen complémentaire, il revient avant tout au laboratoire de s’assurer que le médecin généraliste a bien reçu les résultats.

... et de communication

Il existe un certain nombre de problèmes qui n’appartiennent pas qu’aux généralistes, mais suffisamment fréquents pour qu’ils les intéressent. Plusieurs exemples tirés des dossiers traités en donnent une idée fidèle.

● Un médecin généraliste prescrit des marqueurs sériques de dépistage d’anomalie fœtale chez une femme de 37 ans dont il assure le début du suivi de grossesse. La patiente est ensuite suivie par d’autres praticiens, mais à aucun moment, les résultats ne seront réclamés ni par elle, ni par ces autres praticiens. Elle accouche d’un enfant atteint de trisomie. La décision judiciaire fait remarquer que le fait pour le praticien d’avoir ou non reçu la lettre adressée par le laboratoire importe peu : c’est hors du débat juridique. Il se devait de surveiller le résultat des examens qu’il avait lui-même prescrits et donc veiller à leur bonne réception.

● Un laboratoire aurait bien transmis au médecin généraliste qui l’avait demandé le résultat d’un test HIV. Il aurait même pris contact avec lui pour l’informer de la positivité de ce test. Aucun des deux protagonistes n’a la moindre trace de ces échanges. Le problème est que le patient n’a pas lui-même été informé de la positivité de son test, qu’il n’a d’ailleurs pas demandé. Il ne l’apprendra que 16 mois plus tard, alors qu’il est marié (par bonheur, l’épouse n’a pas été contaminée), à l’occasion d’une hospitalisation du fait de l’aggravation de sa maladie. La motivation de la décision judiciaire est là aussi marquée au sceau de l’évidence : il pèse sur le médecin une obligation de donner au patient les informations nécessaires à la prise de conscience de l’affection dont il souffre ; une maladie aussi préoccupante oblige de surcroît à la plus grande vigilance ; en s’abstenant à son retour de vacances de s’enquérir du résultat, le praticien a sans aucun doute commis une faute.

● Un médecin a prévenu par courrier sa patiente d’un résultat histologique révélateur d’un cancer, malheureusement en l’adressant à une ancienne adresse. Il est parvenu à la patiente avec un délai suffisant pour juger qu’il avait occasionné un retard de prise en charge préjudiciable au traitement salvateur de ce cancer débutant.

● Un  médecin reçoit le résultat pathologique d’un frottis chez une patiente qui devait revenir en consultation pour une vaccination. La secrétaire connaissait la date du futur rendez-vous, distante de plusieurs jours. Elle a classé le résultat dans le dossier médical, en pensant que médecin et patiente en prendraient connaissance à ce moment-là. Il faut noter au passage que ce comportement aurait pu être celui du médecin. Or le rendez-vous est annulé et le résultat n’est pas transmis dans les délais à la patiente, qui ne l’a pas réclamé. Il était hélas positif.

On peut s’interroger sur le fait qu’un certain nombre de patients ne s’inquiètent pas de la façon dont les résultats peuvent être libellés et leur être transmis et ne demandent pas conseil au médecin qui a prescrit l’examen. Les patients doivent avoir conscience qu’un résultat qui ne leur est pas parvenu n’est pas forcément un résultat normal. De ce point de vue, leurs associations de défense peuvent avoir un rôle important à jouer pour relayer ce message.
Quoi qu’il en soit, plusieurs leçons peuvent être tirées de ces exemples quant à la prévention :
- s’enquérir du résultat de tout examen demandé ;
- en médecine hospitalière comme en médecine de ville, demander à son secrétariat de ne jamais ranger un examen dans un dossier sans que le médecin ait attesté qu’il l’a vu et alerté son patient s’il est pathologique ;
- informer le patient de la nécessité de prendre contact, qu’il ait ou non reçu le résultat ;
- faire attention aux périodes de vacances et de remplacement ; exemple d’un médecin généraliste ayant pratiqué un frottis, mais ne l’ayant pas noté dans le dossier ; le résultat arrive en période de vacances, est classé dans un mauvais dossier ; le médecin oublie l’examen, la patiente ne lui demande rien ; le diagnostic est fait deux ans plus tard.
Tout cela signifie que l’obligation de suivi qui incombe au prescripteur impose une organisation sans faille. Seule une traçabilité irréprochable des dossiers patients, impliquant l’ensemble des membres du cabinet, permet d’éviter les dysfonctionnements. Elle permet notamment de transmettre sur demande du patient un dossier complet à un confrère et de fixer les dates des contrôles ultérieurs avec des rappels (informatiques ou manuscrits).

Il convient de satisfaire à son devoir de conseil, pour lequel les magistrats ont aujourd’hui tendance à raisonner comme pour le devoir d’information, en renversant la charge de la preuve : le praticien est tenu de se justifier quant à la réalité et à la pertinence des conseils donnés.
Un exemple servira à illustrer ce dernier point. Un jeune adolescent atteint d’une maladie cardiaque consulte à la fois un généraliste et un cardiologue pour obtenir un certificat d’aptitude au sport : il souhaite pratiquer des compétitions de judo. L’un et l’autre refusent de délivrer le certificat. L’adolescent décède quelques semaines plus tard à l’occasion d’un jogging pratiqué dans le cadre scolaire. Les deux praticiens ont été condamnés en appel, au motif que le seul fait d’avoir refusé de délivrer le certificat n’est pas suffisant : ils auraient dû interdire impérativement à cet adolescent la pratique de tout sport par tout moyen approprié.

Bien gérer le recours au spécialiste

Il n’est pas toujours facile au médecin généraliste de savoir quand adresser un patient à un spécialiste pour un conseil, dans quelles conditions et avec quel degré d’urgence. Ainsi, les magistrats ont jugé que ce médecin généraliste qui n’avait pas prescrit des marqueurs sériques à la date recommandée à une femme de 37 ans a manqué à son obligation de demander conseil, alors même que la vraie raison à ce manquement était son ignorance quant à cette date. Dans ce cas, il va de soi que la solution réside dans l’évaluation personnelle de ses connaissances et dans la nécessité de la formation continue.

Mais le généraliste doit aussi contrôler l’avis du médecin spécialiste, lorsqu’il assure un suivi qui dépasse l’avis ponctuel demandé à celui-ci. Dans un des dossiers traités, une radiographie du bassin chez un adolescent de 14 ans a été jugée normale par le radiologue, alors qu’il existait des signes cliniques d’une épiphysiolyse débutante de la hanche (repérés comme tels a posteriori). Douleurs et boiterie se sont aggravées, occasionnant plusieurs consultations auprès du médecin généraliste. Finalement, l’adolescent s’est confié à un autre médecin qui a demandé un autre examen radiologique. Celui-ci a montré une bascule de près de 90° de la tête fémorale. Si les magistrats ont reconnu que le médecin généraliste pouvait ne pas avoir la compétence pour relire la première radiographie, d’interprétation délicate, ils ont cependant conclu qu’il se devait de remettre en cause le diagnostic et de refaire les examens, étant le médecin qui suivait le patient par de nombreuses consultations.

Une décision identique est intervenue à l’occasion d’une grossesse extra-utérine dont le diagnostic avait été méconnu par un médecin gynécologue. De même pour une luxation de hanche chez un enfant dont le diagnostic a été méconnu par de nombreux médecins, y compris spécialistes. Son médecin généraliste l’avait vu quatre fois en consultation, mais il ne l’avait examiné que la première fois et n’avait pas demandé une radiographie au 4e mois, ce qui est de sa compétence. Dans ce jugement, les magistrats ont introduit une notion très importante parce qu’elle renforce la responsabilité du médecin traitant : celle de médecin référent.

Une mission définie par la convention

La convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes du 12 janvier 2005, approuvé par l’arrêté du 3 février 2005, fixe aux généralistes une mission de coordination entre les différents professionnels de santé amenés à traiter un même patient. Elle stipule que la relation de proximité du médecin traitant avec ses patients le situe au coeur du développement de la prévention en santé (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et en fait le mieux à même de favoriser la coordination entre les différents intervenants, par la synthèse des informations transmises et par l'intégration de cette synthèse dans le DMP.

Cette mission de coordination peut engager sa responsabilité. Le texte de la convention mérite d’être cité : « Le médecin correspondant ne rend qu’un avis ponctuel de consultant lorsqu'il reçoit le patient à la demande explicite du médecin traitant ; il ne donne pas au patient de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions ».

Il s’agit ici d’une notion essentielle sur laquelle il faut insister. Les magistrats font une distinction nette entre, d’une part le rôle ponctuel et parfois fait dans l’urgence du médecin intervenant sur demande du médecin traitant, d’autre part le rôle fondamental, et à plus haut risque, de celui-ci dans le suivi et la coordination. Un jugement récent a condamné un médecin traitant en faisant valoir qu’il était « celui qui connaissait le mieux son patient ».

Entretenir en permanence ses connaissances est toujours nécessaire, mais ne suffit plus : le médecin traitant doit informer son patient, vérifier que celui-ci a pris conscience de la gravité de l’affection et de l’importance qu’il y a à la traiter, vérifier qu’une suite est donnée à ses recommandations et à ses prescriptions, si besoin en le reconvoquant, se préoccuper du silence de son malade, ne pas s’incliner trop facilement devant le refus de soins éventuellement exprimé par celui-ci et tenter de le convaincre, coordonner tous les soins (il est devenu un véritable ange gardien professionnel des temps modernes). Ignorer ces données expose les généralistes à se retrouver parmi les professions à haut risque médico-légal. Le plus souvent, les décisions de justice sont pleines de bon sens. Aussi, si le médecin propose et que le patient dispose, c’est donc avant tout auprès de lui que le médecin doit s’enquérir du résultat des examens prescrits.