Le dossier à l'appui d'actes réalisés...

Les éléments du dossier des patients, comme le compte rendu opératoire, le dossier de soins infirmiers ou les fiches de sortie, permettent de reconstituer la chronologie des faits. Plus ou moins documentés, ces éléments vont permettre d’apporter une réponse sur la pertinence de l’indication, l’étendue de l’information transmise et la bonne réalisation de l’intervention.

Par ailleurs, les difficultés liées à l’état du patient, à la qualité du matériel ou à la survenance d’une complication peuvent y trouver place.

Ces éléments permettent à un expert de qualifier la démarche thérapeutique et de préciser si celle-ci correspond à des soins attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la Science.

Que déduire du silence du dossier ?

A l’inverse, une difficulté se présente lorsque les documents ne permettent pas de statuer sur la réalité ou à tout le moins l’étendue d’un suivi.

L’expert et le magistrat se trouvent alors confrontés à un dilemme : l’absence de mention, par exemple d’un signe douloureux, est-elle due à une négligence du professionnel de santé ou à l’absence objective d’une douleur, évoquée plus tard par la requérante pour rendre son dossier de recours plus crédible ?

Un courant doctrinaire, à l’origine de la rédaction de nombreux formulaires, avait tendance à considérer, non sans pertinence, que l’absence de tracabilité d’un résultat normal était en soi une carence.

Sur cette même opinion, une patiente, opérée des varices en 1995, prétendait qu’il n’avait pas été tenu compte de ses plaintes à l’occasion de sa sortie de clinique avec pour conséquence un retard de ré hospitalisation et de traitements appropriés de nature à expliquer la survenance d’une paralysie définitive du pied.

Le Tribunal de Grande instance de Draguignan l’avait suivi dans son raisonnement en considérant que le chirurgien avait commis une négligence post-opératoire en ne prenant pas suffisamment en compte les doléances évoquées.

Silence du dossier vaut silence du patient

La Cour d’appel d’Aix-en Provence, par un arrêt du 17 mai 2006, avait au contraire réfuté cette première analyse en retenant une absence de tout manquement du chirurgien tant au niveau du diagnostic que de l’exécution.

Plus précisément, les seconds juges avaient noté avec attention que la fiche d’observation comportait expressément une mention relative à l’examen personnel par le chirurgien de la patiente à sa sortie assortie d’une prescription adaptée sans qu’il soit retrouvé une notion de douleurs particulières.

La Cour de cassation, par un arrêt du 7 mai 2008 a confirmé l’arrêt et rejeté le pourvoi en indiquant que la Cour d’appel « a pu déduire des éléments de preuve soumis à son appréciation, et notamment de la fiche d’observation que le chirurgien ne pouvait se voir reprocher de s’être constitué une preuve à lui-même, s’agissant de prouver un fait juridique, d’une part l’absence de tout manquement du chirurgien au niveau tant du diagnostic, que de l’exécution de l’intervention, et d’autre part, l’absence de lien causal entre un éventuel manquement dans le suivi post-opératoire de la patiente et le préjudice invoqué ».

 Il en résulte qu’en l’absence d’autres éléments de nature à corroborer les dires des patientes, l’absence de mention au dossier relatif à la normalité de l’état d’un patient, élément objectivement dangereux, n’est pas en soi fautif.