Les notes personnelles du médecin

Le patient dispose depuis la loi du 4 mars 2002 d’un accès direct aux informations médicales le concernant. Les notes personnelles du praticien figurent-elles parmi les informations transmissibles ?

Qu'est-ce qu'une note personnelle ?

Aucune définition n'en est donnée dans la loi du 4 mars 2002. Il peut s'agir de notes préparatoires, de réflexions ou d'hypothèses de travail, de remarques sur le patient, son entourage familial ou professionnel, son comportement au cours des consultations, etc. Ces notes peuvent être manuscrites ou rédigées informatiquement, figurer au sein même du dossier ou séparément.

Les notes personnelles sont-elles transmissibles ?

Dès la promulgation de la loi du 4 mars 2002, la question des notes personnelles a été source d'inquiétudes pour les médecins.

Le sujet a depuis beaucoup évolué, ce qui permet aujourd’hui d’y voir plus clair.

- de 2002 à 2004 : une note personnelle est transmissible si elle est formalisée et a contribué au diagnostic ou au traitement.

En effet, l’article L 1111-7 du Code de la Santé Publique était à cette époque ainsi rédigé : « Toute personne a accès à l’ensemble des informations détenues par les professionnels de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, ou ont fait l'objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, (…), à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. »

On a donc dans un premier temps distingué les notes présentant une mise en forme minimum et traduisant un raisonnement ayant abouti à un choix thérapeutique, et celles ne constituant que des notes préparatoires ou de simples hypothèses de travail. Seules les premières devaient être transmises.

- de 2004 à 2007 : une note personnelle est transmissible si elle a été conservée et a contribué au diagnostic et au traitement.

L’arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne a défini ce qu’est un document formalisé : « il s’agit des informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) avec l’intention de les conserver et sans lequel elles seraient objectivement inaccessibles. »

Toute note personnelle est donc nécessairement formalisée, puisque qu’elle soit manuscrite ou informatisée, mise en forme ou de style télégraphique, elle repose sur un support qui la rend accessible et conservable.

Mais elle n’était transmissible que si elle avait contribué au diagnostic ou au traitement, l’arrêté rappelant que « C’est dans la mesure où certaines des notes des professionnels de santé ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou le cas échéant échangées, parce qu’elles ne peuvent contribuer à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention, qu’elles peuvent être considérées comme « personnelles » et ne pas être communiquées : elles sont alors intransmissibles et inaccessibles à la personne concernée comme aux tiers, professionnels ou non ».

La jurisprudence administrative a confirmé cette conception en condamnant un Centre Hospitalier qui, saisi d’une demande de communication de dossier médical, n’avait transmis qu’un résumé des observations cliniques du praticien traitant, établi à posteriori à partir de notes personnelles. Il a été considéré que « les notes manuscrites du médecin traitant qui ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement de l’intéressé et qui ont été conservées par l’hôpital font partie du dossier médical» et l’hôpital a dû les communiquer à la patiente.

- depuis 2007

La loi n°2007-131 du 31 janvier 2007 relative à l’accès au crédit des personnes présentant un risque aggravé de santé a modifié l’article L 1111-7 du CSP qui est désormais ainsi rédigé :

« Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues à quelque titre que ce soit par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. »

La référence « à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention » a donc été supprimée, et la notion d’information détenue « à quelque titre que ce soit » est en revanche introduite, conférant ainsi une portée encore plus large aux pièces médicales visées par le droit d’accès direct du patient.

S’il n’est même plus nécessaire qu’une note personnelle ait contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic ou du traitement pour être transmissible, on pourrait en conclure qu’en pratique, toute note personnelle a vocation à être transmise dès lors qu’elle est formalisée.

Peut être la jurisprudence, qui n’a pas encore eu l’occasion de se prononcer sur ce point, apportera-t-elle quelques éclaircissements.

Et en pratique ?

Le médecin doit garder à l’esprit que séparer physiquement les notes personnelles du reste du dossier ne suffit pas à les rendre intransmissibles : si elles sont formalisées, leur conservation dans le dossier, même « à part », ne suffit pas à les rendre non transmissibles. Il est donc inutile de constituer un « dossier fantôme ».

Peut-être la solution réside-t-elle dans l’emploi de feuilles volantes ou de « post it », qui traduisent moins une volonté de conservation et permettent d’individualiser les notes personnelles au sein du dossier.

Il n’existe pas à ce jour de solution tranchée. Tout sera donc affaire de bon sens.