L'obligation de transmission de l'infirmière

Une fracture de fémur qui cache un malaise cardiaque

Au petit matin, une femme de 75 ans chute dans sa salle de bain et se fracture le fémur gauche au dessus d'une prothèse de genoux. Le chirurgien examine la patiente sans se soucier des annotations des infirmières des urgences sur le « questionnaire d'entrée » qui mentionnent une douleur thoracique et dans la mâchoire. Après des examens radiographiques complémentaires, l'intervention chirurgicale est programmée quelques jours plus tard.

Durant la matinée, l'infirmière d'hospitalisation, qui n'arrive pas à percevoir le pouls de la patiente, téléphone au bloc opératoire où une intervention est en cours ; inquiète, elle demande que la patiente soit vue par un médecin et bien qu'il lui ait été répondu que cela serait transmis, cette requête reste sans suite. Sur la fiche de suivi de la patiente il est noté à 12h00 la prise d'antalgiques et « pas de douleur dans la mâchoire, ni dans la poitrine ».

Tout au long de la journée, une difficulté récurrente pour prendre la tension artérielle est constatée par les infirmières. En milieu de soirée, quelques minutes après la visite d'un médecin anesthésiste, la patiente décède d'un arrêt cardiaque.

Les fautes d'organisation de la clinique

La condamnation de la clinique dans cette affaire peut sembler sévère dans la mesure où les signes présentés par la patiente étaient patents et qu'ils n'auraient  normalement pas dû échapper à l'examen clinique des deux médecins. Cependant, si la défaillance des médecins est première, on peut également admettre que les défauts d'organisation relevés à l'encontre du personnel infirmier ont pu accroître la probabilité de l'accident.

Les manquements relevés par l'expert judiciaire sont de trois ordres : les besoins du service en protocoles, la transmission des informations aux médecins et le signalement de matériels défectueux.

- Sur le premier point, il appartient réglementairement aux infirmiers de solliciter les médecins lorsqu'ils estiment qu'il leur manque des protocoles d'urgence. L'article R.4312-29 du Code de la Santé Publique (CSP) énonce notamment que « chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de soins d'urgence écrit, daté et signé ». L'expert judiciaire ayant estimé qu'un protocole eut été nécessaire au bon fonctionnement du service des urgences, la responsabilité de son absence est ainsi renvoyée sur l'équipe paramédicale.

- Sur le second point, il peut paraître excessif de reconnaître une faute contre les infirmières car il est établi que les médecins n'ont pas lu leurs notes, ni donné suite à leur appel téléphonique. Jusqu'où donc l'infirmier peut-il être tenu responsable de la bonne réception des informations par les médecins ?
Selon l'art. R.4312-29 CSP « L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution ». Ainsi l'obligation de transmission de l'infirmière vers le médecin est fonction de l'état du patient et du degré d'urgence. Dans la mesure où la douleur thoracique et la faiblesse du pouls de la patiente permettaient aux infirmiers de suspecter une urgence vitale, il leur appartenait de s'assurer de la réception certaine et rapide de ces informations par les médecins.

- Enfin, il appartenait au personnel infirmier de signaler la vétusté du matériel de prise de tension artérielle et de s'assurer du renouvellement de ce matériel. A ce titre, la responsabilité de l'établissement dans la fourniture du matériel ne fait pas de doute.

Selon le tribunal, les infirmières n'ont pas su communiquer

Considérant que la souffrance cardiaque n'a pas été appréciée par les médecins de l'établissement malgré les symptômes que présentait la patiente depuis son admission, la famille assigne le chirurgien, un anesthésiste et la clinique en réparation des préjudices subis.
Dans son jugement du 7 mars 2008, le tribunal de grande instance condamne solidairement les deux médecins et la clinique à réparer le préjudice moral du mari, des enfants et des petits-enfants de la patiente.
La responsabilité du chirurgien orthopédique est engagée pour ne pas avoir cherché à explorer les causes de la chute de la patiente alors qu'elle présentait des signes patents d'accident coronarien : « la douleur thoracique qui est typique dans sa description, est entendue, notée et signalée par les infirmières, mais semble t-il jamais reconnu par les médecins ».
La conduite du médecin anesthésiste intervenu 30 à 60 minutes avant le décès est également critiquée pour s'être contenté de prescrire une perfusion d'éphédrine ainsi qu'un anticoagulant alors qu'il s'agit d'une conduite thérapeutique purement symptomatique.
Enfin, la clinique est condamnée pour une faute dans l'organisation du service. Il est notamment reproché au personnel médical une absence de protocole prévoyant la mise en place d'une perfusion et la réalisation d'un bilan biologique au moment de l'admission de la patiente ainsi qu'une absence de matériel performant pour la mesure des constantes.
Le juge relève enfin « une nette difficulté dans la transmission des informations des infirmières vers les médecins » puisque les notes consignées par les infirmières dans la fiche de suivi de la patiente n'ont pas permis une alerte, alors que la difficulté à mesurer la tension artérielle avait été indiquée à sa collègue par l'infirmière intervenant le matin et que l'intervention d'un médecin sollicitée par l'infirmière avait été sans réponse.