Une jeune fille âgée de 16 ans est hospitalisée le 24 septembre 1997 pour un syndrome abdominal aigu. Une coelioscopie réalisée le lendemain montre une appendicite inflammatoire et un diverticule de Meckel. L’exérèse de l’appendice, très inflammatoire, et l’évacuation d’un kyste hématique de l’ovaire droit sont pratiquées après laparotomie (incision de Pfannenstiel) et le compte de compresses en fin d’intervention est indiqué comme exact sur le bordereau du bloc.
La patiente sort le 4 octobre. Elle est revue en consultation pour des douleurs pelviennes le 26 novembre, l’échographie pelvienne est normale. Elle est revue à nouveau le 1er avril 1998 pour des douleurs de la fosse iliaque gauche et l’échographie pelvienne est normale. 

Elle est réhospitalisée en octobre 1998 au CHU pour un syndrome abdominal aigu avec des douleurs de la fosse iliaque droite évoluant depuis 15 jours et des vomissements.

Une radio d’abdomen sans préparation révèle un fil radio-opaque évoquant la présence d’un  textilome dans la cavité péritonéale. Une scanographie abdominale confirme la présence de ce textilome en arrière des grands droits.

Le 14 octobre, il est pratiqué l’exérèse d'une masse textile adhérente aux anses grêles et au grand épiploon, baignant dans un liquide puriforme.
La patiente sort le 21, sans séquelles.

A la suite d’une plainte pénale pour blessures involontaires ayant entraîné une incapacité totale inférieure à 3 mois, le chirurgien, l’instrumentiste (IDE) et la panseuse (IDE) sont mis en examen.

Le rapport d’expertise de mai 2001 indique que : «  La pratique veut qu’en général, la panseuse donne à l'instrumentiste les compresses sous forme de paquets. Ces paquets sont préparés, soit localement au sein de l'institution hospitalière, soit de manière industrielle. Il s’agit de paquets de 5, 10 ou 20 compresses. L'instrumentiste vérifie le compte des compresses reçues en les défaisant et en les séparant. Elle confirme toujours à la panseuse avoir reçu 5, 10, ou 20 compresses et la panseuse note le chiffre. Ces compresses, dépliées ou séparées, sont à la disposition du chirurgien. En règle générale, c'est l'instrumentiste qui les lui donne, mais le chirurgien peut avoir bien sûr l'initiative d'en prendre. Il est de règle que, lorsque le chirurgien utilise une compresse roulée pour la disposer dans un endroit, il l'annonce tout haut de façon à ce que l'instrumentiste ou la panseuse sache qu'il ne faut pas oublier de récupérer cette compresse.
Au fur et à mesure de l'intervention chirurgicale, ces compresses sont jetées par le chirurgien, directement dans un bac prévu à cet effet, mais l'instrumentiste peut, elle-même, en accord avec les habitudes du chirurgien, prendre les compresses et les jeter.
A la fin de l'intervention chirurgicale, c'est la panseuse qui fait le compte des compresses. D'une part, elle comptabilise celles qui lui restent et qui n'ont pas été données. L’instrumentiste lui annonce le chiffre des compresses non utilisées par le chirurgien et la panseuse vérifie le nombre de compresses dans le bac. La comptabilisation des compresses utilisées est alors facile.
En règle générale, la panseuse indique le nombre exact de compresses utilisées et porte sur le cahier ce chiffre de compresses. C'est une habitude qui est un peu plus satisfaisante que d'indiquer le mot « exact », ce qui ne permet pas de savoir le nombre de compresses utilisées. Dans ce dossier, rien ne permet néanmoins de contester qu'une compresse ait été oubliée dans l'abdomen de la patiente puisqu'elle y a été retrouvée roulée.
Cette compresse qui a été retrouvée dans la cavité abdominale n'a pu être mise dans cette cavité que par le chirurgien.
Toutes les hypothèses sont possibles : s'agit-il d'une erreur de compte des compresses ? s'agit-il d'un lot de compresses qui en contenait une supplémentaire ? Il est illusoire de vouloir répondre à ces interrogations à distance.
En revanche, l'examen du dossier ne permet pas de retrouver de dysfonctionnement grave, lors de cette intervention notamment une surcharge de travail pouvant expliquer cette complication. Le fait, non contestable, est qu’à l'occasion de cette intervention, une compresse a été oubliée dans le ventre. Cela constitue un fait de nature à illustrer un manquement à un devoir de prudence et de diligence ».

Le chirurgien, l’instrumentiste et la panseuse sont renvoyés devant le tribunal correctionnel pour blessures involontaires ayant entraîné une incapacité totale de travail de trois mois.