La consultation pré-implantaire approfondie

Elle constitue la première étape indispensable en vue du traitement. Elle permettra de déterminer l’état de santé, les conditions cliniques, les souhaits et exigences du patient. Lors de cette consultation, il sera établi et demandé :

- un bilan de santé écrit, daté et signé par le patient. Ce bilan de santé constitue la preuve que l’on a réalisé un interrogatoire médical précis et que l’on a pris en compte l’état de santé du patient. Il y figurera : les traitements en cours, les médicaments prescrits, les antécédents et pathologies éventuelles, si le patient est fumeur ou non.
A cette occasion, des examens biologiques complémentaires pourront être prescrits.

- des examens radiologiques pré-implantaires avec : . des radiographies rétro-alvéolaires long cône ; . une radiographie panoramique dentaire : ce panoramique est incontournable, il donnera toutes les indications sur l’état initial du patient ; il permettra de constater l’état bucco-dentaire : osseux, parodontal, les dents présentes et les rapports anatomiques avec les sinus maxillaires, les nerfs alvéolaires inférieurs, le trou mentonnier… . un scanner : grâce aux coupes axiales et coronales régulières, il permet de déterminer l’épaisseur de l’os ainsi que la hauteur disponible. Si le bilan long cône et la radiographie panoramique sont obligatoires, le scanner sera réalisé dans les cas à risque : proximité des sinus maxillaires, du nerf alvéolaire ou présence d’une crête osseuse paraissant peu épaisse. 18 % des litiges en implantologie ont pour origine une lésion du nerf alvéolaire due à une erreur d’estimation de la hauteur osseuse disponible. Les mesures indiquées dans le compte rendu du radiologue doivent être vérifiées et confrontées à la clinique. En cas d’expertise, toute erreur dans la mesure de l’os disponible peut engager la responsabilité du radiologue comme celle de l’implantologiste qui doit être capable de lire et d’interpréter lui-même les scanners demandés.

- un examen clinique avec : . l’examen de l’état bucco-dentaire. Fiche et schéma dentaire seront remplis avec précision et conservés, la fiche médicale étant un des premiers documents réclamés lors d’une expertise. L’observation clinique permettra de mettre en évidence la qualité de la gencive, l’épaisseur de l’os, l’état parodontal, le niveau d’hygiène du patient, la qualité des dents résiduelles… Une hygiène buccale insuffisante, un patient gros fumeur rendront le praticien vigilant et pourront contre-indiquer la mise en place d’implants. . l’examen de l’occlusion et la réalisation de moulages d’étude et d’un wax up. Il doit être déterminé avec précision la hauteur disponible pour la future réalisation prothétique, les points d’émergence des implants ainsi que l’esthétique, la forme et le volume des futurs bridges.

L'information et le consentement éclairé du patient

Par son arrêt du 25 février 1997, la 1ère chambre civile de la Cour de cassation a fait peser sur les praticiens la charge de la preuve de l’information délivrée aux patients. L’arrêt de la Cour de cassation du 14 octobre 1997 a précisé que la preuve de cette information peut être faite par tous moyens, notamment l’existence de plusieurs entretiens, un temps de réflexion suffisamment long… La loi du 4 mars 2002 ayant introduit l’article L. 1111-2 du code de la santé publique a donné une base légale à cette obligation. Si l'écrit ne constitue pas le seul moyen de preuve, il paraît important que le praticien garde dans son dossier clinique :

- la correspondance, les prescriptions. Les doubles des correspondances échangées avec le médecin traitant, le praticien implantologiste ou le praticien prothésiste, le compte rendu du radiologue, les résultats des examens biologiques ainsi que les prescriptions délivrées devront être conservés, tout ceci fait partie du dossier clinique qui peut être réclamé à tout moment par le patient.

- le devis. C’est un des éléments du consentement éclairé. Il devra être écrit, descriptif et suffisamment clair et précis (voir devis unique proposé par le Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes et les syndicats représentatifs). Il sera établi en deux exemplaires datés et signés par le patient et le praticien. Bien que le devis soit au départ une obligation de type conventionnel, il indiquera que le patient est d’accord sur les modalités financières et sur le montant des travaux proposés. Le plan de traitement réalisé devra être en conformité avec le devis accepté ; dans le cas contraire la position du praticien serait assez difficile à défendre en cas de litige.

- le consentement éclairé. Pour l'implantologie, des modèles type de consentement éclairé ont été mis au point (Beert, Missika, Pleskof) et sont parfaitement adaptés. Le patient doit être informé de toutes les différentes thérapeutiques possibles (prothèse fixe classique, amovible…) et des contraintes liées au traitement implantaire. Il est conseillé de faire signer par le patient le consentement éclairé lorsque la décision thérapeutique implantaire a été définitivement arrêtée.

La conservation des documents

La mise en cause de la responsabilité médicale d’un praticien pouvait auparavant être recherchée pendant trente ans à partir de la réalisation des actes, ce qui impliquait de conserver le dossier médical pendant la même durée. Depuis la loi du 4 mars 2002, la responsabilité peut être recherchée pendant 10 ans à partir de la date de consolidation. Cette dernière étant très difficilement déterminable en odontologie, nous vous conseillons de continuer à conserver les documents médicaux comme auparavant (30 ans).

« Primum non nocere »

En médecine comme en implantologie, la règle de proportionnalité s’applique. Il ne faut pas entreprendre un traitement implantaire dont la complexité et les risques sont supérieurs au bénéfice attendu. De même il faudra rester réaliste et ne pas promettre au patient un résultat esthétique ou fonctionnel qui ne pourrait pas être atteint, sinon le praticien serait tenu d’obtenir le résultat ainsi promis. Il est également important de ne pas sur-traiter le patient, ni de céder à ses exigences si celles-ci sont irréalistes ou trop risquées. Les interventions implantaires n’étant en général ni urgentes ni strictement obligatoires, il est nécessaire d’informer le patient d’une façon complète, mais aussi de lui laisser un délai de réflexion suffisamment long entre l’information et le recueil du consentement (3 semaines au minimum).

Le suivi thérapeutique

Assurer le suivi thérapeutique est un des éléments essentiels permettant d’éviter la mise en cause de sa responsabilité professionnelle. Les patients doivent bien entendu être revus après la phase chirurgicale implantaire et doivent pouvoir joindre facilement leur praticien pour être reçus en cas d’urgence. Après la mise en fonction des implants et des prothèses, des contrôles réguliers radiologiques et cliniques devront être proposés par le praticien. Lorsqu’un litige survient et qu’une expertise judiciaire ou amiable est enclenchée, le praticien devra être en mesure de démontrer qu’il a assuré un suivi thérapeutique attentif et consciencieux, élément important toujours recherché par l’expert judiciaire.