Les actes autorisés

Un infirmier peut-il retirer un drain pleural ?

Le décret de compétence des infirmiers de 1993 faisait figurer l’ablation des « pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et de drainage » dans les actes que l’infirmier était habilité à pratiquer en application d’une prescription médicale, sans opérer de distinction quant à la nature des drains en question.
Une restriction importante a été apportée par le décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier, aujourd’hui codifié aux articles R. 4311-1 et suivants CSP. En effet, l’article R. 4311-7, qui liste les actes réalisables par l’infirmier sur prescription médicale ou protocole, exclut expressément les drains pleuraux et médiastinaux.
Si l’infirmier n’est plus autorisé à effectuer cet acte seul, sur prescription médicale, la question s’est posée de savoir s’il pourrait l’être selon d’autres modalités, par exemple au titre de l’article R. 4311-9 CSP qui vise les actes réalisables sur prescription médicale et à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment, ou au titre de l’article R. 4311-10 CSP qui vise les actes dont l’infirmier participe à la mise en œuvre aux côtés du médecin.
Mais l’ablation des drains pleuraux et médiastinaux ne figure dans aucun de ces deux articles.
Or, le décret de compétence du 11 février 2002 se veut exhaustif puisqu’il liste les actes réalisables par l’infirmier et en fixe les modalités, sans utiliser le terme de « notamment ». On doit par conséquent retenir que tout acte qui n’y figure pas n’entre pas dans le champ de compétence de l’infirmier, de sorte que l’ablation du drain pleural ou médiastinal doit être regardé comme un acte réservé au seul médecin.
Cette question n’ayant pas été soumise à l’appréciation des tribunaux à ce jour, on ne peut préjuger de manière certaine de l’interprétation que pourrait retenir une juridiction qui serait saisie sur ce point.
 

Un infirmier peut-il réaliser des frottis cervicaux ?

L’article R. 4311-7 CSP autorise les infirmiers à pratiquer les actes suivants, sous réserves d’une prescription médicale écrite (ou d’un protocole) :
« (…)37° Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directement accessibles ;
38° Prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions ; (…) ».
S’agissant des personnes habilitées à réaliser certains actes de prélèvement en laboratoire, l’article R. 6211-31 CSP prévoit, quant à lui, que :
« Les directeurs et directeurs adjoints de laboratoires d'analyses de biologie médicale ou les personnes qui les remplacent légalement ainsi que les biologistes chefs de service, les biologistes adjoints et les biologistes assistants des établissements publics de santé, non médecins, peuvent, sur prescription médicale, exclusivement en vue des analyses qui leur sont confiées, exécuter les actes ci-après :
(…) 3° Prélèvement effectué au niveau des téguments, des phanères et des muqueuses facilement accessibles aux seules fins d'examens microbiologiques ou parasitaires ; (…) ».
La réalisation d’un frottis cervical ou d’une prélèvement, surtout au niveau du col de l’utérus, nécessite l’usage d’un spéculum. Il paraît donc difficile de considérer que la muqueuse est alors « facilement » ou « directement » accessible.
Dans ces conditions, il semble possible de conclure que les frottis cervicaux ou prélèvements vaginaux sont réservés aux seuls médecins.
 

Un infirmier peut-il réaliser des sutures ?

Le décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier (codifié aux articles R. 4311-1 et suivants du code de la santé publique - CSP) se veut exhaustif, puisqu’il liste les actes réalisables par l’infirmier et en fixe les modalités, sans utiliser le terme de « notamment ». On doit par conséquent déduire que tout acte qui n'y figure pas n’entre pas dans le champ de compétence de l’infirmier.
Or, la réalisation de sutures n’y est pas expressément mentionnée. Dans ces conditions, il peut être considéré que cette pratique est réservée au seul médecin.
 

Un infirmier peut-il poser tout type d’immobilisation suite à une fracture ?

L’article R. 4311-9 CSP énonce que « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment (…)
6° Pose de dispositifs d’immobilisation ; ».
L’infirmier est donc compétent pour la pose de ces dispositifs, sous la double condition qu’il dispose d’une prescription médicale écrite, datée et signée, et qu’un médecin soit susceptible d’intervenir à tout moment.
L’article R. 4311-10 CSP dispose, pour sa part, que « L’infirmier ou l’infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes : (…) 7° Pose de systèmes d’immobilisation après réduction ; »
Lorsque le système d’immobilisation est posé après réduction, l’infirmier ne peut que participer à la mise en œuvre par le médecin, ce qui implique, non seulement qu’il ne puisse pas réaliser l’acte seul, mais aussi que le médecin soit physiquement présent aux côtés du patient et conserve la maîtrise de l’acte.


Quelle est la compétence de l’infirmier en matière de transfusion sanguine ?

L’acte transfusionnel fait partie des compétences de l’infirmier. L’article R. 1222-23 CSP énonce que : « Seuls peuvent, sous l'autorité du médecin ou du pharmacien mentionné ci-dessus, exercer les activités de distribution ou de délivrance des produits sanguins labiles définies à l'article R. 1221-17, à condition de justifier de qualifications complémentaires dont la liste est définie par arrêté du ministre chargé de la Santé et du ministre de la Défense :
(…)
2° Les infirmiers ;
(…) ».
L’article R. 4311-9 CSP dispose, quant à lui, que « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment : 
1° Injections et perfusions de produits d’origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l’exige, un contrôle d’identité et de compatibilité obligatoire effectué par l’infirmier ou l’infirmière ;  (…) »
Au vu de cet article, l’acte transfusionnel peut être réalisé par un infirmier (pas forcément IADE), à une double condition :
- il doit exister une prescription médicale écrite, datée et signée ;
- le médecin doit pouvoir intervenir à tout moment : cette notion est difficile à définir de façon concrète car il n’en existe aucune définition légale, réglementaire ou jurisprudentielle. C’est selon les circonstances propres à chaque affaire, qu’il appréciera souverainement, que le juge sera amené à se prononcer sur le respect – ou non – des dispositions réglementaires.

Quant à la réalisation de l’acte transfusionnel proprement dit, la circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n°03/582 du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel rappelle que l’acte « impose, lorsqu’il est délégué, une collaboration étroite et constante avec les médecins afin que ceux-ci puissent intervenir à tout moment ».
Au-delà de ces généralités, il comporte surtout quatre fiches annexes, dont deux qui concernent l’infirmier. La fiche n°3 est relative à la réception des produits sanguins labiles et porte sur les vérifications nécessaires avant de procéder à la transfusion elle-même. La fiche n°4 porte sur l’acte transfusionnel à proprement parler, et comporte, là encore, des indications précieuses pour l’infirmier qui serait amené à réaliser la transfusion : documents à compléter, nature du matériel, mise en condition du patient. Surtout, il est rappelé la nécessité d’un contrôle strict de la concordance et de la compatibilité. Elle énonce ensuite quelques recommandations sur la surveillance de la transfusion, une fois que celle-ci a débuté.


Un infirmier non IADE peut-il surveiller le réveil de patients anesthésiés en SSPI ?

L’article D. 6124-101 CSP dispose que «Pendant sa durée d’utilisation, toute salle de surveillance postinterventionnelle doit comporter en permanence au moins un infirmier diplômé d’Etat formé à ce type de surveillance, si possible infirmier anesthésiste diplômé d’Etat. »
Si rien ne s’oppose donc à ce que la surveillance soit assurée par un infirmier diplômé d’Etat (puisque le recours à un IADE n’est envisagé que « si possible »), encore faut-il qu’il ait reçu une formation spécifique sur la surveillance postinterventionnelle afin de pouvoir contrôler l’état du patient et faire face, le cas échéant, aux complications liées à l’anesthésie.

Le dossier infirmier

Que doit contenir le dossier de soins infirmiers ?

L’article R. 4311-3 CSP rappelle que, dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier « est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier ».
L’article R. 4312-28 CSP énonce pour sa part que « l’infirmier ou l’infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers concernant tous les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient. »
Le contenu du DSI n’est pas défini réglementairement. Tout au plus une circulaire n°88 du 15 mars 1985 l’a-t-elle défini comme « un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel des soins. Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière. Ce dossier a pour but d’améliorer : la qualité des soins (efficacité, continuité, sécurité) et l’organisation des soins ».

S’il n’existe pas de contenu type, on peut toutefois synthétiser sa structure de la façon suivante :
- une partie administrative qui comporte l’identification du patient, le mode d’entrée, le service concerné, le mode de prise en charge etc.. Elle permet de situer le patient dans son environnement familial et social.
- une partie médicale qui comporte les fiches d’observation, les prescriptions médicales (bien qu’elles fassent partie intégrante du dossier médical lui-même, les prescriptions doivent être incluses dans le DSI pendant la durée d’hospitalisation pour permettre la réalisation des soins), les prescriptions d’examens, le diagnostic s’il est posé, l’identification des problèmes de santé afin de détecter les difficultés rencontrées par le malade et sur lesquelles l’infirmier a légitimité pour agir au regard de son rôle propre.
- une partie concernant spécifiquement le rôle infirmier et social, qui comporte les fiches de transmissions infirmières et aides-soignantes avec l’identification du rédacteur, les feuilles de surveillance permettant la relève des constantes journalières par équipes, les documents émanant de l’assistante sociale ou d’autres spécialités, la fiche de liaison infirmière, etc.
Cette partie permet de décrire les actions des infirmiers qui relèvent de leur rôle propre et d’évaluer l’efficacité du traitement.
A noter que le ministère de la Santé a publié un rapport relatif aux « Soins infirmiers : normes de qualité » en septembre 2001, consultable sur son site www.sante.gouv.fr.


Les initiales sont-elles suffisantes pour identifier l’infirmière dans le cahier de transmission ?

L’article R. 1112-3 CSP prévoit que « (…) Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles. »
La fiche de liaison infirmier, qui fait partie du dossier médical, est concernée par ces dispositions, même si la règle est encore plus clairement exposée pour les médecins (cf. « le nom du médecin signataire »).
L’ANAES a par ailleurs indiqué dans ses recommandations de juin 2003, intitulées « Dossier du patient, réglementation et recommandations » que, s’agissant du dossier de soins infirmiers, « Toutes les informations du dossier de soins doivent être authentifiées (signées, datées), le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifié (nom, fonction) ».
La seule mention des initiales du professionnel sur le cahier de transmission n’apparaît donc pas suffisante.

Les effectifs infirmiers en établissement de santé

Quels sont les effectifs infirmiers requis dans les services hospitaliers ?

Il n’existe aucun texte légal ou réglementaire imposant un nombre minimal d’infirmiers dans un service, à l’exception de certains domaines strictement réglementés par le code de la santé publique (réanimation, obstétrique, anesthésie, chirurgie cardiaque et soins intensifs de cardiologie, hémodialyse).
L’absence de texte particulier n’autorise pas pour autant l’établissement à fonctionner en sous effectif. En cas de survenue d’un accident médical du fait d’un manque de personnel, et de demande de dommages et intérêts du patient, le juge pourra retenir la responsabilité de l’établissement de santé s’il estime que le nombre d’infirmiers présents n’était pas adapté aux contraintes du service, et que ce défaut d’organisation a été à l’origine d’un préjudice pour le patient. L’existence de contraintes budgétaires ne suffit pas à exonérer l’établissement de sa responsabilité.
Des recommandations établies en janvier 2009, consultables sur le site infirmiers.com, permettent d’apprécier les besoins en personnels paramédicaux.


Quels sont les effectifs infirmiers requis aux urgences ?

L’article D. 6124-2 CSP prévoit que « L'effectif de la structure de médecine d'urgence est fixé de façon à ce que cette structure puisse assurer ses missions.
L'effectif est adapté au nombre d'appels adressés au SAMU, au nombre de sorties de la structure mobile d'urgence et de réanimation, dénommée SMUR, ou au nombre de passages de patients dans la structure des urgences. L'effectif du personnel médical et non médical est renforcé pendant les périodes où une activité particulièrement soutenue est régulièrement observée ».
L’article D. 6124-17 CSP précise pour sa part que « L'effectif de l'équipe médicale de la structure des urgences comprend un nombre d'infirmiers suffisant pour qu'au moins l'un d'entre eux soit présent en permanence ».
Si un infirmier doit donc toujours être présent, le nombre d’aides-soignants peut varier selon les besoins, sans minimum réglementaire requis, conformément à l’article D. 6124-19 CSP :
« Lorsque l'activité de la structure des urgences le justifie, l'équipe comprend également des puéricultrices, des aides-soignants et, le cas échéant, des auxiliaires de puériculture et des agents des services hospitaliers qualifiés.
L'équipe dispose en tant que de besoin de personnels chargés du brancardage ».


Quels sont les effectifs infirmiers requis en SMUR ?

L’article D. 6124-13 CSP énonce que « L'équipe d'intervention de la structure mobile d'urgence et de réanimation comprend au moins un médecin, un infirmier et un conducteur ou pilote.
Le conducteur remplit les conditions prévues au 1° de l'article R. 6312-7.
Le médecin régulateur de la structure d'aide médicale urgente adapte, le cas échéant en tenant compte des indications données par le médecin présent auprès du patient, la composition de l'équipe d'intervention aux besoins du patient ».
Ce texte impose donc désormais la présence d’au moins un infirmier lors des sorties du SMUR.


Quels sont les effectifs infirmiers requis en service de réanimation ?

Pour la réanimation adulte, l’article D. 6124-32 CSP dispose que : « Sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale d'une unité de réanimation adulte comprend au minimum :
- deux infirmiers ou infirmières pour cinq patients ;
- un aide-soignant pour quatre patients ».
Il n’est fait aucune distinction dans les textes selon le service de jour et de nuit. La circulaire DHOS/SDO/2003/413 du 27 août 2003, consultable sur le site du gouvernement, énonce que les normes en personnel nécessaire au fonctionnement de l’unité de réanimation sont calculées à partir du nombre total de patients admis en réanimation au cours des trois dernières années, sur la base du taux d’occupation réel calculé à partir des lits installés. Ce n’est donc pas le nombre théorique de lits qui est pris en compte, mais le nombre de lits réellement occupés sur les trois dernières années, ce qui se justifie au regard de la variation théorique du recrutement en réanimation.
Pour la réanimation pédiatrique, l’article D. 6124-34-4 CSP précise que « L'équipe paramédicale d'une unité de réanimation pédiatrique comporte au minimum deux infirmiers diplômés d'Etat pour cinq patients ; ils sont, dans la mesure du possible, diplômés en puériculture. Elle comprend au moins une puéricultrice. » En réanimation pédiatrique spécialisée, l’équipe comprend un infirmier pour deux patients (article D. 6124-34-5 CSP).


Quels sont les effectifs infirmiers requis en obstétrique ?

L’article D. 6124-44 CSP précise que « Le personnel intervenant dans le secteur de naissance ne peut être inférieur, à tout instant, aux effectifs suivants : (…) 3° En ce qui concerne les autres catégories de personnel, dans toute unité, le personnel paramédical est affecté au secteur de naissance et ne peut jamais être inférieur à une aide-soignante ou une auxiliaire de puériculture, présente en permanence ».

Quels sont les effectifs infirmiers requis dans les centres de traitement des patients hémodialysés ?

Pour les adultes, l’article D. 6124-70 CSP exige « la présence permanente en cours de séance d'au moins un infirmier ou une infirmière pour quatre patients et un aide-soignant ou une aide-soignante, ou éventuellement d'un autre infirmier ou d'une autre infirmière pour huit patients.
Lorsque le centre d'hémodialyse assure des séances longues, de six heures au minimum, pour l'ensemble des patients de la séance, l'équipe assure la présence en cours de séance d'au moins un infirmier ou d'une infirmière pour cinq patients et d'un aide-soignant ou d'une aide-soignante pour dix patients.
Pendant les séances d'entraînement à la dialyse à domicile ou à l'autodialyse, un infirmier ou une infirmière supplémentaire est présent en permanence ».
Pour les enfants, l’article D. 6124-73 CSP impose la présence « en permanence en cours de séance d’au moins un infirmier ou une infirmière, ayant une pratique de la pédiatrie et de la dialyse, pour deux enfants en cours de traitement, ainsi qu'une auxiliaire de puériculture ou un aide-soignant pour quatre enfants ».


Quels sont les effectifs infirmiers requis en SSPI ?

L’article D. 6124-101 CSP dispose que « Les patients admis dans une salle de surveillance postinterventionnelle sont pris en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux (…) affectés exclusivement à cette salle pendant sa durée d'utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents.
Pendant sa durée d'utilisation, toute salle de surveillance postinterventionnelle comporte en permanence au moins un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste.
Lorsque la salle dispose d'une capacité égale ou supérieure à six postes occupés, l'équipe paramédicale comporte au moins deux agents présents dont l'un est obligatoirement un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible, infirmier ou infirmière anesthésiste ».

 

Quels sont les effectifs infirmiers requis en soins intensifs cardiologiques ?

L’article D. 6124-112 CSP énonce que « Sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale de l'unité de soins intensifs cardiologiques comprend :
1° De jour, un infirmier ou une infirmière et un aide-soignant pour quatre patients ;
2° De nuit, au moins un infirmier ou une infirmière pour huit patients.
Lorsque, pour huit patients présents la nuit, un seul infirmier ou une seule infirmière est affecté à l'unité, est en outre prévue la présence d'un aide-soignant. »


Quels sont les effectifs infirmiers requis en chirurgie cardiaque ?

Selon l’article D. 6124-122 CSP, « Le personnel médical et paramédical intervenant en chirurgie cardiaque comprend : (…)
5° Pour chaque intervention : deux infirmiers, dont un infirmier ou une infirmière de bloc opératoire, présents dans la salle. En tant que de besoin, un infirmier ou une infirmière ou un médecin expérimenté en circulation sanguine extracorporelle et un infirmier ou une infirmière anesthésiste sont également présents ou peuvent être appelés dans un délai compatible avec l'urgence vitale. »


Quels sont les effectifs infirmiers requis dans les services de grands brûlés ?

L’article D. 6124-158 CSP précise, pour les services accueillant des adultes, que « Sous la responsabilité d'un cadre de santé, l'équipe paramédicale intervenant auprès des patients nécessitant des soins de réanimation spécifiques aux grands brûlés comprend au moins :
1° Pendant le service de jour, un infirmier et un aide-soignant pour deux patients ;
2° Pendant le service de nuit, deux infirmiers et un aide-soignant pour cinq patients ;
(…)
Ces personnels doivent avoir l'expérience de la prise en charge spécifique des grands brûlés. »

Pour les services accueillant des enfants, l’article D. 6124-161 CSP ajoute que « Le personnel infirmier mentionné à l'article D. 6124-158 comprend au moins une puéricultrice et une auxiliaire de puériculture. »


Quels sont les effectifs infirmiers requis dans les services réalisant des greffes ?

Dans les services accueillant des patients adultes, l’article D. 6124-163 CSP précise que « L'effectif du personnel médical et paramédical est adapté à l'activité de greffes d'organes et au suivi des patients greffés. Il comprend : (…)
5° Des infirmiers expérimentés dont au moins un assurant la coordination du parcours de soins du patient ; »
L’article D. 6124-168 CSP précise que, dans les services accueillant des enfants, « le personnel médical et infirmier est expérimenté dans la prise en charge des enfants et comprend au moins une puéricultrice ».

Quels sont les effectifs infirmiers requis dans les structures de soins alternatives à l’hospitalisation ?

L’article D. 6124-303 CSP précise que « Le nombre et la qualification des personnels médicaux, auxiliaires médicaux, personnels de rééducation ainsi que le nombre d'aides-soignants exerçant dans les structures et unités de soins mentionnées à l’article D. 6124-301 sont appréciés par le directeur général de l'agence régionale de santé (…) en fonction de la nature et du volume d'activité effectués, de la fréquence des prestations délivrées, de leurs caractéristiques techniques et de l'importance des risques encourus par les patients.
Pendant les heures d'ouverture mentionnées à l'article D. 6124-301, est requise, dans la structure, la présence minimale permanente :
1° D'un médecin qualifié ;
2° D'un infirmier ou d'une infirmière ou, pour les soins de suite et de réadaptation, d'un masseur-kinésithérapeute, quelle que soit la capacité autorisée de la structure, et à tout le moins d'un infirmier ou d'une infirmière ou, le cas échéant, d'un masseur-kinésithérapeute pour cinq patients présents ;
3° En sus des personnels mentionnés aux 1° et 2°, d'un médecin anesthésiste réanimateur si la structure pratique l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire et de deux infirmiers ou infirmières supplémentaires pendant la durée d'utilisation du secteur opératoire ».


Quels sont les effectifs infirmiers requis en maison de santé pour personnes atteintes de troubles mentaux ?

L’article D. 6124-473 CSP dispose que « L’effectif réglementaire global du personnel soignant doit être au minimum de trois infirmiers ou infirmières pour dix malades, les horaires de travail étant déterminés conformément à la convention collective applicable en la matière. Il doit être prévu, en outre, du personnel pour assurer le remplacement des agents en congé annuel ou de maladie ».


La réglementation impose-t-elle un nombre minimal d’infirmiers pour une intervention ?

De façon générale, il n’existe pas de ratio imposé au bloc opératoire : ce ratio sera fonction de l’intervention réalisée et des opérateurs.
Il existe toutefois certains domaines spécifiquement réglementés.

-    Neurochirurgie

L’article D. 6124-137 CSP dispose que « Pour chaque intervention de neurochirurgie, le personnel paramédical comprend au moins deux infirmiers ou infirmiers de bloc opératoire.
Pour chaque intervention de radiochirurgie intracrânienne et extracrânienne en conditions stéréotaxiques, le personnel comprend au moins :
1° Un neurochirurgien ;
2° Un neuroradiologue ;
3° Un radiothérapeute ;
4° Un radiophysicien ;
5° En tant que de besoin, un anesthésiste-réanimateur assisté d'un infirmier anesthésiste, un infirmier ou infirmier de bloc opératoire, un manipulateur d'électroradiologie médicale, un technicien de neurophysiologie. »
Ce personnel paramédical doit comporter au moins une puéricultrice lorsqu’il s’agit de neurochirurgie pédiatrique (article D. 6124-143 CSP).

-    Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie

L’article D. 6124-149 CSP rappelle que « Chaque acte interventionnel en neuroradiologie nécessite la présence d'au moins trois personnes expérimentées, dont un médecin remplissant les conditions mentionnées au 1° de l'article D. 6124-149 et un manipulateur d'électroradiologie médicale. La troisième personne est, selon les besoins, soit un médecin, soit un infirmier, soit un manipulateur d'électroradiologie médicale. »

-    Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie

L’article D. 6124-181 CSP précise qu’elles ne peuvent être réalisées, y compris en urgence, « qu'avec la participation : (…) 2° D'au moins deux auxiliaires médicaux formés à la réalisation de ces actes dont au moins un infirmier et, lorsque l'acte est pratiqué sur un enfant, un infirmier expérimenté dans la prise en charge des enfants ».

-    Chirurgie esthétique

L’article D. 6322-44 CSP précise que « Lorsqu'une ou plusieurs personnes sont présentes pour une intervention de chirurgie esthétique, l'équipe paramédicale comprend, de jour comme de nuit, outre les personnels spécialisés intervenant en secteur opératoire et en salle de surveillance postinterventionnelle :
1° Au moins un infirmier ou une infirmière ;
2° Au moins un aide-soignant. »


Que faire face à un effectif insuffisant ?

La notion même d’ « effectif insuffisant » est difficile à cerner, car il n’existe pas de texte réglementaire précisant le nombre d’infirmiers nécessaires pour un service donné, excepté dans des spécialités limitativement énumérées dans le code de la santé publique (comme l’obstétrique, les soins intensifs, la réanimation, la néonatologie ou la « petite enfance en crèche ou PMI»).
Lorsque le sous-effectif met en péril la sécurité des soins et fait peser une forte pression sur le personnel présent, il provoque un « sur-risque » qu’il est utile de signaler aux personnes en charge de l’encadrement.
Il est conseillé de rédiger un courrier, destiné au supérieur hiérarchique direct, en rappelant en préambule que le but recherché est d’améliorer la sécurité des malades. Il est important de faire signer cette lettre par le maximum de personnes concernées, une démarche collective étant toujours préférable à une initiative personnelle, et de la remettre à son destinataire à l’occasion d’une réunion de service qui fera l’objet d’un compte rendu, sur lequel figurera la mention de cette remise. Il est nécessaire de conserver un double de ce courrier, signé par tous, qui pourrait être bien utile pour prouver que l’on a fait tout ce qui était en son pouvoir, à son niveau, pour prévenir le risque.

Gardes et astreintes

Quel est l’éloignement maximal possible entre le domicile et l’établissement en cas d’astreinte ?


Plus qu’en terme de distance, c’est en terme de temps d’intervention qu’il convient de raisonner. En effet, pour une distance équivalente, les temps de déplacement peuvent être très variables, selon la région concernée et les conditions de circulation ou de transport.
L’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, a ainsi précisé que « (…) le praticien est tenu de répondre à tout appel dans les plus brefs délais. L'astreinte s'effectue soit à domicile, soit dans tout autre lieu au choix du praticien, à condition qu'il soit joignable en permanence et qu'il puisse intervenir dans les plus brefs délais (…) ».
Ce délai n’est pas défini par les textes. Il sera fonction de la nature de la difficulté rencontrée et nécessitant l’intervention du praticien. Il appartiendra aux juges saisis d’un éventuel litige d’apprécier ce délai en fonction des données propres à chaque affaire.
Selon les cas, un juge pourrait retenir que le dommage est dû à un éloignement trop important entre le domicile et l’établissement, et en conséquence, un non-respect du « délai compatible avec l’impératif de sécurité ».

Médicaments

Qui peut distribuer les médicaments en EHPAD ?


Toute personne chargée d’une aide dans les actes de la vie courante peut procéder à la distribution de médicaments.
L’article R. 4311-4 CSP énonce que les actes relevant du rôle propre de l’infirmier et dispensés dans un établissement à caractère sanitaire, social ou médico social, peuvent être réalisés avec le concours d’aides soignants (AS), d’aides puéricultrices (AP) ou aides médico-psychologiques (AMP) qui sont encadrés par l’infirmier, et dans la limite de la qualification reconnue à ces aides du fait de leur formation.
Au regard de ce texte, plusieurs conditions cumulatives sont nécessaires pour que l’aide procède à cette distribution:
- l’acte doit être pratiqué dans un établissement social ou médico-social ;
- il doit relever de la compétence propre de l’infirmier : c’est le cas pour la distribution de médicaments (cf. article R. 4311-5 CSP : « aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ») ;
- le « collaborateur » doit être AS, AP ou AMP ;
- l’acte qui fait l’objet d’une collaboration doit entrer dans le cadre de la qualification reconnue à ces derniers.
C’est ce qu’avait antérieurement admis la circulaire DGS/PS3/DAS n° 99-320 du 4 juin 1999 relative à la distribution de médicaments : la distribution de médicaments peut être assurée non seulement par l’infirmier, mais aussi par « toute personne chargée de l’aide aux actes de la vie courante, suffisamment informée des doses prescrites aux patients concernés et du moment de leur prise ».
Dès lors que la distribution de médicaments peut s’analyser en une aide dans les actes de la vie courante, l’aide peut en principe l’assurer. Tout est question de circonstances et de mode de prise du médicament. La prise du médicament peut être considérée comme un acte de la vie courante quand elle est laissée par le médecin prescripteur à l’initiative d’une personne malade capable d’accomplir seule ce geste, et lorsque le mode de prise ne présente aucune difficulté particulière.
Plus récemment, la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) dispose qu’au sein des établissements et services sociaux ou médico sociaux, « lorsque les personnes ne disposent pas d’une autonomie suffisante pour prendre seules les traitements prescrits […], l’aide à la prise de ce traitement constitue une modalité d’accompagnement de la personne dans les actes de la vie courante, […] qui peut, à ce titre, être assurée par toute personne chargée de l’aide dans les actes de la vie courante » (disposition codifiée à l’article 313-26 du code de l’action sociale et des familles : CASF).
Le champ de la loi HPST semble donc plus large puisqu’elle vise toute personne chargée de l’aide dans les actes de la vie courante, qui peut donc assurer la distribution des médicaments, dès lors que cette prise s’analyse comme tel.
Pour déterminer si la prise de médicaments peut s’analyser comme un acte de la vie courante, la loi HPST précise que « le libellé de la prescription médicale permet, selon qu'il est fait ou non référence à la nécessité de l'intervention d'auxiliaires médicaux, de distinguer s'il s'agit ou non d'un acte de la vie courante ». Si le médecin prescripteur a laissé la prise de médicament à l’initiative de la personne malade, cet acte est considéré comme un acte de la vie courante et pourra être effectué par toute personne chargée de l’aide dans la vie courante, dans l’hypothèse où la personne malade est empêchée temporairement ou durablement d’accomplir certains actes de ce type.
Pour distribuer les médicaments préalablement préparés par l’infirmier, les aides doivent être informés sur les doses prescrites et le moment de leur prise, comme le recommande la circulaire DGS/PS3/DAS n°99-320 du 4 juin 1999 relative à la distribution des médicaments, déjà citée.
 

• Quelles sont les différentes phases du circuit du médicament en établissement de soins ?

Les recommandations de la HAS de 2005 sur le circuit du médicament en établissements de soins, consultables sur le site Internet de la HAS, fournissent de précieux renseignements.
La phase de dispensation et de délivrance des médicaments incombe aux pharmaciens, conformément à l’article R. 4235-48 CSP qui dispose que « Le pharmacien doit assurer dans son intégralité l'acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance :
1° L'analyse pharmaceutique de l'ordonnance médicale si elle existe ;
2° La préparation éventuelle des doses à administrer ;
3° La mise à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage du médicament.
Il a un devoir particulier de conseil lorsqu'il est amené à délivrer un médicament qui ne requiert pas une prescription médicale.
Il doit, par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au soutien apporté au patient. »
La phase d’administration proprement dite du médicament incombe à l’infirmier et comporte trois étapes :
- la préparation en unité de soins : l’infirmier vérifie la concordance entre la prescription et le médicament préparé, ainsi que la date de péremption des médicaments et leur aspect. Les recommandations de la HAS précisent qu’ « il n’est pas recommandé de déconditionner les formes orales sèches avant la présentation au patient, c'est-à-dire ne pas retirer le médicament du blister ou découper le blister en cas de présentation non unitaire ».
- la distribution auprès des patients.
- la vérification de la prise.
Ces trois étapes font partie du rôle propre de l’infirmier, visé à l’article R. 4311-5 CSP et engagent pleinement sa responsabilité, même si elles peuvent être réalisées avec la collaboration d’un aide soignant.
 

• Un infirmier peut-il administrer du MEOPA ?

L’article R. 4311-2 CSP énonce que « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, (…) ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle : 
(…)   5° De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage. »
Pour sa part, l’article R. 4311-8 CSP dispose que « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et à adapter des traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers ».
L’AMM accordée au MEOPA précise par ailleurs que « l’administration doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical formé et dont les connaissances sont périodiquement réévaluées ».
Le MEOPA, qui ne peut être considéré comme concourant à une anesthésie générale, peut donc être administré par un infirmier, dès lors qu’un certain nombre de conditions sont réunies :
-    existence d’une prescription médicale ou d’un protocole de soins écrit et explicite ;
-    formation théorique et pratique de l’infirmier ;
-    locaux adaptés et ventilés.

Collaboration et délégation

Qui est responsable dans le cadre de la collaboration infirmier/ aide-soignant ?

L’aide-soignant exerce son activité sous la responsabilité de l’infirmier qui doit veiller à ce qu’il ait la compétence nécessaire du fait de sa formation pour effectuer l’acte demandé. En cas de mauvaise réalisation par l’aide-soignant, c’est bien sûr sa responsabilité propre qui pourra être engagée s’il a commis une faute, mais la responsabilité conjointe de l’infirmier n’est pas à exclure dès lors qu’il lui appartient de s’assurer de la compétence de l’aide-soignant. Par ailleurs, il n’est pas question ici de délégation mais de collaboration. Aussi, l’infirmier ne peut se désintéresser de la façon dont l’acte est réalisé au seul prétexte qu’il l’est par un aide-soignant.

La présence de l’infirmier est-elle nécessaire en cas de collaboration avec un aide-soignant ?

Les textes ne précisent pas clairement si les actes relevant du rôle propre doivent être réalisés en présence de l’infirmier dans l’établissement. Mais, dans le cadre d’une collaboration, il est certain que ces actes sont effectués sous la responsabilité de l’infirmier.
Cette évaluation implique un contrôle de l’action entreprise et une possibilité pour l’aide-soignant d’avoir recours à l’aide de l’infirmier.

Quelle est la responsabilité de l’infirmier référent du fait des actes réalisés par un infirmier stagiaire ?

L’article L. 4311-12 CSP précise que « l’exercice de la profession d’infirmier est permis aux étudiants préparant le diplôme d’Etat pendant la durée de leur scolarité, mais seulement dans les établissements ou services agréés pour l’accomplissement des stages ». L’étudiant infirmier est donc considéré comme totalement responsable des actes qu’il réalise, même s’il se trouve encore en phase d’apprentissage.
Pour autant, l’infirmier référent ne doit confier à l’élève que des actes qui correspondent au degré d’autonomie acquis, qui dépend de la personnalité de l’élève, des enseignements reçus, de son expérience et des risques inhérents à l’acte.
S’il évalue mal ce degré d’autonomie ou ne le vérifie pas, l’infirmier référent peut voir sa responsabilité engagée, tout comme l’étudiant qui doit, de son côté, avoir conscience des limites de sa compétence réglementaire et technique.

Prescriptions et protocoles

Quelle est la valeur d’une prescription médicale orale ?

Les prescriptions formulées par le médecin de vive voix ou par téléphone ne sont pas rares, mais elles sont prohibées par les textes. L’article R. 4311-7 CSP exige clairement, en dehors du cas particulier de l’urgence, une prescription écrite, qualitative et quantitative, datée et signée.
Outre le fait qu’elle interdit toute traçabilité, la prescription orale ne répond donc pas aux exigences réglementaires.
 

L’infirmier peut-il renouveler une prescription en recopiant la prescription initiale du médecin ?

Même s’il s’appuie sur la prescription initiale et la fait signer ensuite par le médecin, l’infirmier qui réalise le renouvellement de prescription n’est pas à l’abri d’une erreur de retranscription. Cette pratique est donc à proscrire.
 

Dans quels cas l’infirmier peut-il se passer d’une prescription médicale ?

L’article R. 4311-14 CSP énonce que : « En l’absence d’un médecin, l’infirmier ou l’infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention d’un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet de sa part d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. 
En cas d’urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l’infirmier ou l’infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. »
Ces dispositions autorisent l’infirmier, uniquement dans les situations d’urgence, à prendre les mesures nécessaires à l’état de santé du patient en attendant l’intervention d’un médecin. L’infirmier doit veiller à assurer une traçabilité précise de ses actes dans ces circonstances particulières.
 

Que doit faire l’infirmier face à une prescription imprécise ou qui lui semble erronée ?

L’infirmier n’est pas un simple exécutant de la prescription médicale. Il ne peut, et ne doit pas l’exécuter aveuglément si elle lui paraît imprécise ou pire, erronée. L’article R. 4312-29 CSP rappelle qu’ « Il doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé ».
Il est prudent de consigner au dossier les explications données par le médecin, afin d’en conserver une trace en cas de litige.
 

Quelle est la valeur d’une prescription formulée par télécopie ou par courriel ?

La prescription par courriel est admise depuis la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie dont l’article 34 dispose que : «  Une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments peut être formulée par courriel dès lors que son auteur peut être dûment identifié, qu’elle a été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité, et à condition qu’un examen clinique du patient ait été réalisé préalablement, sauf à titre exceptionnel en cas d’urgence ».
Les récentes recommandations de la HAS sur la prescription médicamenteuse par téléphone dans le cadre de la régulation médicale de février 2009 admettent également la pratique du courriel puisqu’il y est indiqué au paragraphe 5.2 que « cette ordonnance écrite devra être transmise à la pharmacie déterminée avec le patient, de préférence par courriel sécurisé ou, en cas d’impossibilité, par télécopie ».
La question de la télécopie est plus délicate car l’article 34 de la loi du 13 août 2004 n’évoque que les prescriptions par courriel. La télécopie ne peut lui être assimilée car il ne s’agit que d’une « reproduction de documents par les télécommunications », avec beaucoup plus d’incertitudes sur l’identité de la personne qui l’envoie, et une confidentialité moindre puisqu’un fax sort sous une forme « papier » et peut être vu par plusieurs personnes. On notera d’ailleurs que les recommandations de la HAS précitées indiquent dans leur paragraphe 5.6 intitulé « En fonction des supports disponibles, comment assurer la confidentialité des informations, la sécurité et la traçabilité des documents ? », que « les médecins régulateurs et les pharmaciens sont responsables, chacun pour ce qui les concerne, du respect de la confidentialité des documents. Cependant, un envoi par fax ne peut garantir une complète confidentialité, il est donc recommandé de préférer un envoi par courriel sécurisé chaque fois que cela est possible ».
S’il ne paraît pas totalement exclu, le fax ne doit être utilisé qu’en dernier recours, en cas d’impossibilité d’utiliser un autre moyen.

Protocole et prescription, quelle différence ?

Le protocole est un descriptif des techniques à appliquer et/ou des principes et des consignes à observer dans certaines situations de soins et dans l’administration des soins. C’est une sorte de guide d’application des procédures de soins, centré sur une cible (groupe, communauté ou individu), présenté sous forme synthétique, qui peut être spécifique ou non à une discipline.
Il suppose l’identification et l’analyse d’une situation de soins (définition d’une population, fixation d’objectifs, conditions favorables), la mise en place de modalités d’organisation (date et lieu de réalisation, nom et qualification des personnes ayant participé à l’élaboration), la validation par l’équipe médicale et une diffusion auprès des utilisateurs. Il peut inclure une fiche technique, sorte de descriptif méthodique et chronologique des opérations successives à effectuer pour la réalisation d’un soin.
Les protocoles doivent être écrits, qualitatifs et quantitatifs, datés et signés par un médecin.
Un protocole peut remplacer une prescription individuelle, pour les patients présentant une symptomatologie standard.

Vaccinations

L’infirmier peut-il réaliser une vaccination antigrippale sans prescription médicale ?

Le décret n° 2008-877 du 29 août 2008 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels par les infirmiers ou infirmières prévoit que « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer l'injection du vaccin antigrippal, à l'exception de la première injection, dans les conditions définies à l'article R. 4311-3 et conformément au résumé des caractéristiques du produit annexé à l'autorisation de mise sur le marché du vaccin injecté, sur certaines personnes dont les conditions d'âge et les pathologies dont elles peuvent souffrir sont précisées par arrêté du ministre chargé de la santé.
L'infirmier ou l'infirmière indique dans le dossier de soins infirmiers l'identité du patient, la date de réalisation du vaccin ainsi que le numéro de lot du vaccin lors de l'injection. Il ou elle déclare au centre de pharmacovigilance les effets indésirables portés à sa connaissance susceptibles d'être dus au vaccin ».

Dans le cadre de son rôle propre, et par conséquent sans qu’une prescription ou un protocole soit nécessaire, l’infirmier est autorisé, pour certains patients, à réaliser le vaccin antigrippal, à l’exception de la première injection.
L’arrêté du 19 juin 2011 fixe la liste des personnes pouvant être vaccinées dans ce cadre par l’infirmier.
1° Les personnes âgées de 65 ans et plus ;
2° A l'exception des femmes enceintes, les personnes adultes atteintes d'une des pathologies suivantes :
- affections broncho-pulmonaires chroniques répondant aux critères de l'ALD 14 dont l'asthme et la broncho-pneumopathie chronique obstructive ;
- insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures, les malformations pulmonaires ou de la cage thoracique ;
- maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l'ALD mais susceptibles d'être aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont l'asthme, la bronchite chronique, les bronchiectasies, l'hyperréactivité bronchique ;
- mucoviscidose ;
- cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque ;
- insuffisances cardiaques graves ;
- valvulopathies graves ;
- troubles du rythme cardiaque graves justifiant un traitement au long cours ;
- maladies des coronaires ;
- antécédents d'accident vasculaire cérébral ;
- formes graves d'affections neurologiques et musculaires dont une myopathie, une poliomyélite, une myasthénie, la maladie de Charcot ;
- paraplégie et tétraplégie avec atteinte diaphragmatique ;
- néphropathies chroniques graves ;
- syndromes néphrotiques ;
- drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytose ;
- diabète de type 1 et de type 2 ;
- déficits immunitaires primitifs ou acquis survenant lors de pathologies oncologiques et hématologiques, de transplantations d'organes et de cellules souches hématopoïétiques, de déficits immunitaires héréditaires, de maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur, sauf en cas de traitement régulier par immunoglobulines ;
- infection par le virus de l'immunodéficience humaine.

Psychiatrie

Quelles sont les modalités de la surveillance en chambre d’isolement ?

Aucun texte légal ou réglementaire ne régit spécifiquement les chambres d’isolement. Le seul texte de référence en la matière est l’ « Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : L’audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie » établie en juin 1998 par l’ANAES, consultable sur le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr).
L’infirmier peut réaliser cette surveillance, comme l’y autorise l’article R. 4311-6 CSP, qui énonce : « Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l’article R. 4311-5 (qui sont les actes relevant du rôle propre de l’infirmier), l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes et soins suivants :
1° Entretien d’accueil du patient et de son entourage ; 
2° Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ; 
3° Surveillance des personnes en chambre d’isolement ; 
4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l’infirmier ou l’infirmière et le patient.»
Mais il doit toutefois rester dans la limite de sa compétence et signaler au médecin toute anomalie. La surveillance fait intervenir conjointement les médecins et le personnel paramédical, mais le médecin n’est jamais dispensé d’observer directement le patient.
 

Un patient psychiatrique en hospitalisation libre peut-il être enfermé dans sa chambre  ?

La fermeture d’une porte de chambre d’hospitalisation, hors du contexte particulier de l’hospitalisation sous contrainte, peut s’analyser comme une restriction de la liberté d’aller et venir du patient.
L’article L. 3211-2 CSP, issu de la loi n°90-527 du 27 juin 1990, définit le statut des patients en hospitalisation libre : « une personne hospitalisée avec son consentement pour des troubles mentaux est dite en hospitalisation libre. Elle dispose des mêmes droits liés à l’exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause ».
Le patient en hospitalisation libre doit donc bénéficier des mêmes droits que tout autre patient dans le cadre d’un établissement de soins, droits qui incluent indiscutablement la liberté d’aller et venir.
C’est d’ailleurs en ce sens que s’est prononcée la circulaire du 19 juillet 1993 portant sur le rappel des principes relatifs à l’accueil et aux modalités de séjour des malades hospitalisés pour troubles mentaux : « La loi (…) donne à ces patients hospitalisés librement les mêmes droits que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause. Parmi ces droits, celui d’aller et venir librement à l’intérieur de l’établissement où ils sont soignés… ».
« Certes les règlements intérieurs peuvent prévoir des modalités particulières de fonctionnement d’un service, mais ces modalités, dont le malade doit être informé, ne sauraient remettre en cause ce principe (…). Ces derniers ont le droit, sous les réserves liées au bon fonctionnement du service et indiquées plus haut, de circuler librement dans l’établissement, et ils ne peuvent en aucun cas être installés dans des services fermés à clef ni a fortiori dans des chambres verrouillées ».
 

Un patient psychiatrique en hospitalisation sans consentement peut-il être enfermé dans sa chambre  ?

L’article L. 3211-3 CSP précise que : « Lorsqu'une personne atteinte de troubles mentaux est hospitalisée sans son consentement en application des dispositions des chapitres II et III du présent titre ou est transportée en vue de cette hospitalisation, les restrictions à l'exercice de ses libertés individuelles doivent être limitées à celles nécessitées par son état de santé et la mise en oeuvre de son traitement. En toutes circonstances, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée et sa réinsertion recherchée ».
La circulaire de 1993 portant sur le rappel des principes relatifs à l’accueil et aux modalités de séjour des malades hospitalisés pour troubles mentaux indique, quant à elle, que : «  Si le placement d’un patient au sein d’une unité fermée peut se révéler indispensable dans certaines circonstances, ces circonstances doivent être exactement appréciées et la durée du placement limitée à ce qui est médicalement justifié. Ainsi l’hébergement d’un malade dans une unité fermée doit-il répondre à une indication posée par un médecin et non pas relever d’une simple commodité du service ; il doit pouvoir être remis en cause à tout moment en fonction de l’évolution de l’état de santé du patient.
Il convient également d’appeler les personnels des équipes de soins et les personnels de direction à la plus extrême vigilance quant au respect des règles de sécurité et à la surveillance que de tels malades requièrent. »
La circulaire n° 2006-90 du 2 mars 2006 relative au droit des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée précise pour sa part que : « Une personne ne peut être retenue par l’établissement. Seules les personnes ayant nécessité, en raison de troubles mentaux, une hospitalisation à la demande d’un tiers ou une hospitalisation d’office, peuvent être retenues, sous réserve des dispositions applicables aux mineurs, et sous certaines conditions, aux majeurs faisant l’objet d’une mesure de protection légale.
 (…) Des restrictions à l’exercice de leurs libertés individuelles peuvent être imposées aux personnes hospitalisées pour troubles mentaux sans leur consentement, dans la limite de celles nécessitées par leur état de santé et la mise en œuvre de leur traitement (…) ».
Au regard de ces textes, seules les personnes hospitalisées sans consentement pourraient donc voir leur liberté d’aller et venir restreinte.

Relations infirmier/patient

Comment réagir face à un refus de soins ?

L’article L. 1111-4 CSP a inscrit le droit au refus de soins par le patient au rang des libertés fondamentales.
Il énonce : « Toute personne prend avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance ou la famille ou à défaut un de ses proches ait été consulté ».
Même si le texte vise « les médecins », il ne fait pas de doute que les principes qu’il dégage trouvent à s’appliquer pour les soignants en général, et donc pour les infirmiers.
Aucun acte ou traitement ne peut être imposé à une personne qui s’y refuse, et sa volonté doit être respectée. Mais dès lors que la décision du patient met sa vie en danger, c’est au médecin de l’informer des conséquences de ses choix, et de « tout mettre en œuvre » pour le convaincre d’accepter les soins indispensables, en exposant les risques d’une abstention thérapeutique.
Si malgré ces explications et cette insistance, le patient ne change pas d’avis, le médecin et l’ensemble de l’équipe soignante ne pourront que s’incliner. En effet, le refus de soins s’impose à tous.


Le patient a-t-il le libre choix de l’infirmier dans les établissements de soins ?

La charte du patient hospitalisé énonce que le patient dispose du libre choix de l’établissement dans lequel il souhaite être pris en charge, ainsi que de son praticien, à la condition que les modalités d’organisation de l’établissement ne s’y opposent pas. Elle ne mentionne pas le personnel paramédical.
Toutefois, l’article R. 4312-8 CSP dispose que « L’infirmier ou l’infirmière doit respecter le droit du patient de s’adresser au professionnel de santé de son choix. » Il est à noter que cet article figure dans les « devoirs généraux » des infirmiers ; et qu’il s’agit d’une disposition commune à tous les modes d’exercice (libéral – hospitalier – salarié).


Un infirmier libéral peut-il décider de ne plus prendre en charge un patient ?

L’article R. 4312-30 CSP énonce que « Dès qu’il a accepté d’effectuer des soins, l’infirmier ou l’infirmière est tenu d’en assurer la continuité, sous réserve des dispositions de l’article R. 4312-41 ».
L’article R 4312-41 en question indique pour sa part que « Si l’infirmier ou l’infirmière décide, sous réserve de ne pas nuire à un patient, de ne pas effectuer des soins, ou se trouve dans l’obligation de les interrompre, il doit en expliquer les raisons à ce patient et, à la demande de ce dernier ou de ses proches, lui remettre la liste départementale des infirmiers et infirmières mentionnée à l’article L. 4312-1. »
« Dans ce cas, ou si le patient choisit spontanément de s’adresser à un autre infirmier ou à une autre infirmière, l’infirmier ou l’infirmière remet au médecin prescripteur les indications nécessaires à la continuité des soins. »
« Le cas échéant, il transmet au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche de synthèse du dossier de soins infirmiers. »
Les motifs pour lesquels l’infirmier souhaite interrompre les soins ne sont pas énumérés. Tout mobile paraît pouvoir être admis, dès lors qu’il est légitime (ce qui exclut les refus fondé sur l’appartenance religieuse ou raciale d’un patient). Une rupture de la relation de confiance ou l’envenimement des relations semblent pouvoir justifier une décision d’interruption, puisque remettant en cause l’efficacité des soins.
Pour que ce refus de poursuivre les soins ne soit pas susceptible d’engager la responsabilité de l’infirmier, ce dernier doit expliquer au patient, même si les relations sont tendues, les raisons pour lesquelles il a pris cette décision, et insister sur la continuité de la prise en charge en fournissant la liste des infirmiers des environs. Il doit également remettre au médecin traitant les éléments nécessaires à la continuité des soins.


Le consentement des deux parents d’un mineur est-il indispensable pour mettre en œuvre des soins ?

L’article 371-2 du code civil (CCiv.) dispose que « l’autorité parentale appartient aux père et mère pour protéger l’enfant dans sa sécurité, sa santé et sa moralité » et l’article 372 du même code confirme que « les père et mère exercent en commun l'autorité parentale ».
Il appartient donc aux deux parents, titulaires de l’autorité parentale, de prendre les décisions concernant la santé de leur enfant, même s’ils sont séparés ou divorcés.
L’article 372-2 CCiv., en énonçant qu’« à l’égard des tiers de bonne foi, chacun des parents est réputé agir avec l’accord de l’autre, quand il fait un acte usuel de l’autorité parentale relativement à la personne de l’enfant », permet de ne recueillir en pratique que l’accord d’un des parents, simplifiant ainsi la tâche aux soignants.
Dans le domaine de la santé, il faut donc définir les actes que l’on peut qualifier d’usuels, et pour lesquels l’accord d’un seul des parents sera suffisant. Généralement, seront ainsi qualifiés les actes bénins, telle une consultation chez le pédiatre pour une pathologie banale (ex : gastroentérite), ou la pose d’un pansement à la suite d’une blessure légère. Au contraire, l’autorisation des deux parents restera nécessaire pour les actes et traitements plus lourds, sortant du quotidien, telle une intervention chirurgicale ou une anesthésie.
La frontière entre soins courants et soins non courants reste floue et variable selon les individus. C’est la raison pour laquelle, en raison de l’accroissement du contentieux entre les parents, on s’oriente vers une plus grande exigence du double accord.


Un mineur peut-il consentir seul à des soins sur sa personne ?

L’article L. 1111-4 CSP rappelle que le consentement du mineur doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.
Quant à l’article L. 1111-5 CSP, il indique que « Par dérogation à l’article 371-2 du Code Civil, le médecin peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit, dans un premier temps, s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l’intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix. Lorsqu’une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l’assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi portant création d’une couverture maladie universelle, son seul consentement est requis. »
Il n’est fait aucune distinction selon l’âge ou la maturité du mineur.
Les conditions pour qu’un mineur puisse consentir seul à des soins, hors l’autorisation de ses parents, sont nombreuses et très précisément posées :
- le traitement en question doit s’imposer pour sauvegarder la santé ;
- le mineur doit s’être expressément opposé à ce que ses parents soient au courant et souhaiter conserver le secret sur son état ;
- le médecin doit tout mettre en œuvre pour tenter de convaincre le mineur d’informer ses parents, et ce n’est qu’en cas d’échec que les soins pourront être entrepris hors le consentement de ceux-ci ;
- le mineur devra impérativement se faire accompagner d’une personne majeure de son choix.
Si le mineur est en rupture avec sa famille et bénéficie à titre personnel d’une couverture sociale, il sera seul à pouvoir consentir aux soins le concernant.

Signalement

Que faire face à un collègue qui fait courir des risques aux patients ?

Quel que soit son mode d’exercice (libéral, salarié ou hospitalier), l’infirmier peut être confronté à un collègue dont l’état de santé (état dépressif, éthylisme, insuffisance professionnelle, etc.) fait courir des risques aux patients.
Il n’existe aucun texte imposant le signalement d’une personne alcoolique ou dépressive.
En cas de dommage causé à un patient du fait des troubles de l’infirmier, c’est donc avant tout la responsabilité civile de ce dernier qui serait engagée (responsabilité personnelle en cas d’exercice libéral, responsabilité de l’employeur en cas d’exercice salarié, responsabilité de l’établissement en cas d’exercice hospitalier).
Sur le plan pénal, la responsabilité étant strictement personnelle, seul l’infirmier concerné pourrait être mis en cause en tant qu’auteur direct. En revanche, le code pénal retient, dans certaines conditions, la responsabilité des personnes qui ont causé indirectement le dommage : l’article 121-3 alinéa 3 prévoit pour les infractions de blessures ou homicides involontaires que « les personnes physiques qui n’ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n’ont pas pris les mesures permettant de l’éviter, sont responsables pénalement s’il est établi qu’elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d’une particulière gravité qu’elles ne pouvaient ignorer ».
Ainsi, une personne qui a contribué à créer le dommage peut voir sa responsabilité pénale engagée si elle a violé une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, ou commis une faute caractérisée. En l’espèce, aucune obligation de prudence prévue par la loi n’est violée puisque aucun texte législatif ne prévoit expressément d’effectuer un signalement en pareille hypothèse. La responsabilité pénale de l’infirmier qui n’aurait pas dénoncé la situation est donc peu probable.
L’inaction n’est pas pour autant souhaitable, et il pourrait être utile de signaler, avec tout le tact nécessaire, cette situation au cadre infirmier.


Que faire lorsqu’un infirmier constate des faits de maltraitance de la part de ses collègues à l’encontre d’un patient ?

L’article R. 4311-5 CSP inclut le dépistage et l’évaluation des risques de maltraitance dans le rôle propre de l’infirmier.
Les faits connus à l’occasion des activités professionnelles sont en principe soumis au secret (article 226-13 du Code pénal), sauf dérogation, notamment en matière de privations ou de sévices infligés soit à un mineur, soit à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger eu égard à son âge ou son état physique ou psychologique (article 226-14 CP).
L’infirmier est donc autorisé à informer les autorités s’il est amené à constater des actes de maltraitance de la part d’un collègue, sans risquer de sanction au titre d’une violation du secret professionnel. Il ne s’agit cependant pas d’une obligation pour les personnes tenues au secret, parmi lesquelles les professionnels de santé (article 434-3 CP).
Mais la liberté dont dispose l’infirmier pour décider de faire un signalement n’est que relative, car l’article 223-6 CP dispose que « quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle de la personne s’abstient de le faire est puni de cinq ans d’emprisonnement et de 75 000 € d’amende. Sera puni des mêmes peines quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours ». Cette non-assistance à personne en péril est appréciée de façon beaucoup plus sévère s’il s’agit d’un professionnel de santé. Dès lors, le fait qu’il ne s’agisse que d’une simple faculté de dénonciation offerte à l’infirmier ne l’autorise pas pour autant à l’indifférence ou à l’inaction.
Pour aider les professionnels de santé, certains outils mis en place dans un objectif de prévention de la maltraitance peuvent être utilisés, comme le numéro national 39 77, créé afin d’apporter une écoute, un soutien et une orientation aux victimes, mais également aux témoins de ces actes.