Existe-t-il un délai minimal à respecter entre la consultation préanesthésique et l'intervention ?

L’article D. 6124-92 du Code de la Santé Publique (CSP) dispose que : « La consultation préanesthésique mentionnée au 1° de l'article D. 6124-91 a lieu plusieurs jours avant l'intervention. (…)La consultation préanesthésique ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui est effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention ».
Si aucun délai précis n’est fixé, la consultation doit toutefois avoir lieu plusieurs jours avant l’intervention, ce qui exclut la possibilité de la faire la veille.

Dans ses Recommandations concernant les relations entre anesthésistes réanimateurs, autres spécialistes ou professionnels de santé de décembre 2001, le Conseil de l’Ordre des médecins indique que « la consultation pré anesthésique est réalisée sitôt après la consultation de l’opérateur ou de façon différée. Il est souhaitable de laisser au patient le temps de réfléchir ou de prendre ses dispositions. »

Quant à la SFAR, elle indique dans ses « Recommandations concernant la période pré anesthésique » de septembre 1990-1994 que « Dans la mesure du possible, la consultation pré anesthésique a lieu à distance de l’acte. Elle doit se dérouler à une date qui permette de prévoir les investigations nécessaires à l’élaboration d’une tactique anesthésique. Elle ne dispense pas d’une visite la veille ou le matin de l’intervention ».

Ainsi, un délai suffisant est souhaitable pour permettre la réalisation d’éventuels examens complémentaires, ou la consultation de médecins spécialistes. Mais à l’inverse, le bon sens commande de ne pas programmer cette consultation trop à distance de l’acte, puisque dans cet intervalle, l’état de santé du patient peut évoluer de façon significative, au risque de remettre éventuellement en cause la stratégie anesthésique.

Quand peut-on se dispenser d'une consultation préanesthésique ?

L’article D. 6124-91 du CSP dispose que : «  Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l’hospitalisation, assurent les garanties suivantes : 1°) Une consultation pré anesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée ; (...) »

Dès lors qu’une intervention est programmée, la consultation préanesthésique est impérative. Cela s’explique évidemment par le fait que cette consultation est le vecteur de l’information que le médecin anesthésiste doit au patient. Le Conseil de l’Ordre des Médecins, dans ses Recommandations concernant les relations entre anesthésistes réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes ou professionnels de santé de décembre 2001, rappelle d’ailleurs que c’est cette consultation qui permet d’obtenir du patient un consentement libre et éclairé sur le choix et les modalités de l’anesthésie.

Il ne peut donc être fait exception à cette consultation que dans un cas particulier : l’urgence, qui doit être caractérisée et sur laquelle il ne doit subsister aucun doute.

Que doit comporter le dossier d'anesthésie ?

Parmi les éléments qui doivent figurer dans le dossier médical des patients admis en hospitalisation, mentionnés par l’article R. 1112-2 du CSP, figure « le dossier d’anesthésie » dans son ensemble, sans que les éléments qui le composent soient énumérés.
Le contenu du dossier d’anesthésie ne semble donc pas légalement ou réglementairement défini.
Les conclusions du groupe de travail réuni au sein de la SFAR (Société Française d’Anesthésie Réanimation) sur le « Dossier anesthésique », entérinées par le Conseil d’Administration de la SFAR le 14 décembre 2001, peuvent servir de base de réflexion.
Le groupe de travail conclut que le dossier d’anesthésie comporte classiquement :

• les éléments de la consultation pré anesthétique ;
• les résultats des examens pré opératoires ;
• les conclusions de la visite pré opératoire ;
• la notion d’information du patient concernant les risques anesthésiques et transfusionnels en particulier ;
• les éléments de la surveillance et des thérapeutiques (techniques) per et post interventionnels ;
• un compte rendu précisant les éventuels incidents, difficultés ou complications.

Qui signe le bulletin de sortie après une intervention en ambulatoire ?

L’article D. 6124-304 du CSP énonce que : «  (…) lorsque la structure de soins pratique l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire, chaque patient reçoit un bulletin de sortie avant son départ de la structure. Ce bulletin, signé par l'un des médecins de la structure, mentionne l'identité des personnels médicaux ayant participé à l'intervention, les recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance postopératoire ou anesthésique et les coordonnées de l'établissement de santé assurant la permanence et la continuité des soins. »

En l’occurrence, qu’entend-on par « médecins de la structure » ? L’article D. 6124-303 énonce que : « Pendant les heures d'ouverture mentionnées à l'article D.6124-301, est requise, dans la structure, la présence minimale permanente :

1. D'un médecin qualifié ;
2. D'un infirmier ou d'une infirmière ou, pour la réadaptation fonctionnelle, d'un masseur-kinésithérapeute, quelle que soit la capacité autorisée de la structure, et à tout le moins d'un infirmier ou d'une infirmière ou, le cas échéant, d'un masseur-kinésithérapeute pour cinq patients présents ;

En sus des personnels mentionnés aux 1º et 2º, d'un médecin anesthésiste réanimateur si la structure pratique l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire et de deux infirmiers ou infirmières supplémentaires pendant la durée d'utilisation du secteur opératoire. »

Les « médecins de la structure » sont donc, pour ce qui concerne l’ambulatoire, un « médecin qualifié » et un anesthésiste réanimateur.
Dans ces conditions, le médecin habilité à signer le bulletin de sortie peut être l’opérateur ou l’anesthésiste, puisqu’il n’est pas précisé la spécialité requise. Toutefois, il ressort de l’étude d’autres textes qu’il appartiendrait plutôt, par priorité, au médecin anesthésiste de signer le document.

En effet, l’article D. 6124-101 du CSP énonce que : « (…) Le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d'un médecin anesthésiste-réanimateur qui intervient sans délai. Ce médecin :

1. Décide du transfert du patient dans le secteur d'hospitalisation et des modalités dudit transfert ;
2. Autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l'intervention, la sortie du patient de l'établissement dans le cas d'une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l'hospitalisation pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire ».

Au vu de ce texte, il semble donc revenir prioritairement au médecin anesthésiste d’autoriser la sortie du patient, l’opérateur n’étant censé, pour sa part, que donner son accord.
Quant à la SFAR, elle indique dans ses « Recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire » que « Seul l’anesthésiste peut autoriser le départ, pour ce qui concerne les suites de l’anesthésie. Cette décision est prise après vérification de l’aptitude du patient à rejoindre son domicile. Un document, comprenant les instructions postopératoires et les prescriptions, est remis, après explications, au patient ou à la personne qui l’accompagne ».

Enfin, une indication intéressante peut être trouvée dans le rapport du Conseil de l’Ordre des Médecins de décembre 2001 intitulé Recommandations concernant les relations entre anesthésistes réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes ou professionnels de santé, qui indique, s’agissant de la chirurgie ambulatoire, que le patient « reçoit à sa sortie et avant son départ un bulletin signé par un médecin de la structure qui mentionne l’identité des personnels médicaux ayant participé à l’intervention, et les recommandations sur la conduite à tenir en matière de surveillance post opératoire ou anesthésique. Tout ceci explique les contraintes auxquelles anesthésistes réanimateurs et opérateurs sont exposés, obligeant à une stricte observance du règlement intérieur défini en commun qui précise notamment le fonctionnement médical général de la structure (il comportera par exemple les modalités de la sortie concertée du patient) et l’organisation des présences et permanences des personnels nécessaires à son fonctionnement (…) ».

Il peut donc être envisagé d’indiquer clairement dans le règlement intérieur de la structure les modalités de sortie du patient en ambulatoire, ceci afin de lever toute ambiguïté sur le rôle de chacun.

Le passage en SSPI est-il obligatoire après une intervention réalisée en ambulatoire sous ALR ?

L’article D 6124-91 du CSP énonce que « Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation (c'est-à-dire les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire), assurent les garanties suivantes :
(...)

1. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ;
2. Une surveillance continue après l'intervention ;
   
3. Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuées. »

L’article D. 6124-98 énonce, quant à cette surveillance continue après l’intervention, que « Sauf pour les patients dont l'état de santé nécessite une admission directe dans une unité de soins intensifs ou de réanimation, la surveillance qui suit le transfert du patient est mise en oeuvre dans une salle de surveillance postinterventionnelle.(…) »

Il ressort donc de ces textes, qu’en secteur ambulatoire comme en secteur d’hospitalisation, les suites d’une anesthésie, fût-elle loco-régionale, doivent être surveillées en SSPI.
Cela est conforté par les « Recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire » édictées par la SFAR en 1994 qui indiquent, concernant le réveil, que «  il a lieu dans une salle de réveil correspondant aux recommandations de la SFAR concernant le réveil ».

Les recommandations concernant le réveil indiquent, pour leur part, qu’ « à l’issue d’une anesthésie générale, locorégionale et/ou d’une sédation (…) tout patient est soumis à une surveillance spécifique par un personnel compétent dans une salle de réveil réservée à cet usage. Il y séjourne jusqu’à la récupération de fonctions vitales stables. »

Existe-t-il une réglementation particulière en matière d'anesthésie des enfants de moins d'un an ?

La circulaire n°101/DHOS/2004/ du 5 mars 2004, toujours d’actualité à ce jour, indique en préambule que « la pathologie chirurgicale pédiatrique nécessite une compétence et une expérience chirurgicale et anesthésique reconnues notamment pour la prise en charge des pathologies spécifiques ou pour les enfants d’âge inférieur à 3 ans ».
Cette circulaire préconise par ailleurs une organisation de la chirurgie pédiatrique programmée en 3 niveaux, et fait une distinction suivant les circonstances de l’intervention, à savoir que l’acte est ou non programmé.
Ainsi, pour un acte chirurgical pédiatrique programmé, l’organisation repose en principe sur trois types d’établissements, définis suivant leurs degrés de spécialisation et l’âge de l’enfant concerné.

Pour les établissements ne bénéficiant pas d’unité de chirurgie pédiatrique spécialisée : en principe, aucun acte chirurgical ne peut être réalisé sur des enfants de moins d’un an. Pour les enfants de 1 à 3 ans, certains actes peuvent être réalisés, principalement en ambulatoire, « ce qui va de pair avec une compétence anesthésique spécifique ». Le contenu de cette « compétence anesthésique spécifique » n’est cependant pas précisé. Enfin, pour les enfants de plus de 3 ans, la majorité des actes chirurgicaux pourra être réalisée, sous réserve notamment de la compétence des médecins anesthésistes, appréciée en l’espèce au regard du volume d’activité.

Pour les établissements bénéficiant d’une unité de chirurgie pédiatrique spécialisée :  la circulaire exige que l’équipe soit composée 24h/24 de chirurgiens et d’anesthésistes spécialisés, permettant ainsi la réalisation de la majorité des actes de chirurgie, sauf à ce que celui-ci nécessite la présence de plusieurs pédiatres ou d’une réanimation pédiatrique.

Enfin, pour les centres ayant reçu la qualification d’établissement régional référent : les établissements assurent tant les fonctions dévolues en principe à l’unité de chirurgie pédiatrique spécialisée dans son bassin de population, que les actes liés à des pathologies très spécifiques.

Un effectif d'un anesthésiste et de deux IADE pour deux salles d'intervention est-il suffisant pour la surveillance du patient pendant l'intervention ?

Les recommandations de la SFAR concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie (2ème édition - Juin 1989-Janvier 1994) précisent que : « Toute anesthésie générale, locorégionale, ou sédation susceptible de modifier les fonctions vitales doit être effectuée et surveillée par ou en présence d'un médecin anesthésiste-réanimateur qualifié. (...)
Si le médecin anesthésiste-réanimateur est amené à quitter la salle d'opération, il confie la poursuite de l'anesthésie à un autre médecin anesthésiste-réanimateur qualifié. S'il la confie à un médecin anesthésiste-réanimateur en formation ou à un(e) infirmier(e) anesthésiste, il reste responsable de l'acte en cours et peut intervenir sans délai. »

Dans cette dernière hypothèse où le patient est confié à un IADE, les recommandations de la SFAR de janvier 1995 sur le rôle de l’IADE ont également prévu que le « médecin anesthésiste-réanimateur peut lui confier la surveillance du patient en cours d'anesthésie à la condition expresse de rester à proximité immédiate et de pouvoir intervenir sans délai ».

Enfin, les recommandations du Conseil National de l’Ordre des Médecins de décembre 2001 concernant les relations entre anesthésistes réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes et professionnels de santé énoncent que « le médecin anesthésiste peut confier à l’IADE, temporairement, sous sa propre responsabilité, la surveillance d’un patient anesthésié, ne constituant pas un risque particulier, et à condition qu’il soit à tout moment immédiatement joignable et disponible à proximité de la salle d’opération. »
Dès lors qu’il reste susceptible d’intervenir à tout moment, l’anesthésiste peut donc confier la surveillance du patient à l’IADE. En conséquence, un anesthésiste peut prendre en charge deux salles, à condition qu’elles ne soient pas trop éloignées l’une de l’autre.

Qu'est-ce qu'un médecin pouvant intervenir sans délai ?

Il n’existe aucune définition légale, réglementaire ou jurisprudentielle de cette notion. C’est selon les circonstances propres à chaque affaire, qu’il appréciera souverainement, que le juge sera amené à se prononcer sur le respect ou non des dispositions réglementaires.

Si l’on se doute que l’intervention du médecin doit être rapide, de l’ordre de quelques minutes, on ignore quels sont les critères qui permettront de juger de cette rapidité.
On peut donc estimer qu’une intervention sans délai suppose la présence effective du médecin anesthésiste à proximité immédiate du lieu où sont pratiqués les actes d’anesthésie pour qu’en cas d’appel, son temps de réaction soit le plus court possible. Ainsi, il semble exclu que le médecin se trouve hors de l’établissement, et ce même s’il est d’astreinte, puisqu’il lui faudrait alors se déplacer depuis son domicile en cas d’appel, ce qui paraît incompatible avec une intervention sans délai.

En revanche, le médecin peut quitter la salle où est pratiquée l’anesthésie et se trouver dans une autre salle du bloc, ou une autre partie de l’établissement, toujours à condition de ne « pas trop » s’éloigner pour rester à proximité immédiate du lieu où sont réalisés les actes d’anesthésie. Mais, plus que la distance, l’essentiel est qu’il soit aisément joignable par tous moyens de communication et qu’une fois appelé, il soit au chevet du patient très rapidement.
 

Un IADE peut-il réaliser seul une induction anesthésique ?

Selon l’article R. 4311-12 du CSP : « L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :

1. Anesthésie générale ;
2. Anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste-réanimateur ;
3. Réanimation peropératoire.

Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole...».
Le médecin anesthésiste doit donc pouvoir intervenir à tout moment.

Un IADE peut-il poser ou retirer un cathéter de péridurale ?

L’article R 4311-12 du CSP énonce que « l’infirmier ou l’infirmière, anesthésiste diplômé d’Etat, est seul habilité, à condition qu’un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu’un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :

1. Anesthésie générale ; 
2. Anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste-réanimateur ; 
3. Réanimation peropératoire. »

La pose du cathéter doit obligatoirement être réalisée par un médecin anesthésiste, de même que la première injection. La compétence de l’IADE est limitée aux seules réinjections.
En ce qui concerne les retrait, le textes sont muets et la question a d’ailleurs donné lieu à de multiples controverses.

La SFAR a émis des recommandations en septembre 1992 concernant la pratique de l’analgésie obstétricale qui comportent un chapitre consacré plus particulièrement à l’analgésie péridurale, dans lequel il est précisé : « L’ablation du cathéter péridural est effectué par le médecin anesthésiste réanimateur ou sous sa responsabilité », formulation qui tendrait à autoriser un non médecin à procéder à l’ablation du cathéter, dès lors que l’anesthésiste est présent et peut intervenir à tout moment. Cette interprétation de la SFAR a été vivement contestée, notamment par la Direction Générale de la Santé pour laquelle le retrait du cathéter ne peut être que de la compétence exclusive du médecin.

L’Académie Nationale de Médecine, saisie par la SFAR afin de trancher cette différence de vues, a fait connaître son avis le 7 février 2001, selon lequel l’ablation des cathéters périduraux peut être effectuée sous la responsabilité du médecin.

En décembre 2001, le Conseil de l’Ordre des médecins a, pour sa part, indiqué dans son rapport intitulé Recommandations concernant les relations entre anesthésistes réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes ou professionnels de santé que l’ablation du cathéter péridural s’effectue sur prescription du médecin anesthésiste réanimateur, écrites et signées ou selon des protocoles de soins validés et accessibles à tous.

Il semble donc aujourd’hui que l’interprétation qui est faite des textes aille dans le sens de la compétence des infirmiers pour réaliser le retrait du cathéter dès lors que l’anesthésiste est en mesure d’intervenir à tout moment.

Attention toutefois : il ne s’agit que d’interprétations par diverses instances professionnelles : elles n’ont pas de force légale ou réglementaire. Il n’existe à l’heure actuelle aucun texte réglant clairement cette question.
 

Un anesthésiste peut-il confier la surveillance d'une péridurale à une sage-femme et quitter l'établissement ?

L’article R. 4127-318 du CSP autorise la sage-femme à participer à la mise en œuvre de la technique, ainsi qu’à procéder aux injections suivantes, une fois le dispositif mis en place par le médecin. Il précise également que, pour les réinjections suivantes, le médecin anesthésiste doit pouvoir intervenir à tout moment, ce qui implique une disponibilité physique permettant d’intervenir dans un délai compatible avec l’impératif de sécurité en cas de difficulté.

Couple anesthésiste/ chirurgien : qui est responsable de quoi ?

Ainsi que le rappellent les recommandations du Conseil de l’Ordre des médecins de 2001 concernant les relations entre anesthésistes réanimateurs et chirurgiens, les chirurgiens et les anesthésistes forment une équipe. Médecins de spécialités complémentaires, ils participent conjointement à la prise en charge du malade au cours de la période pré, per et postopératoire. Ainsi, la responsabilité de chacun dépend de son domaine de compétence.

L’analyse de la jurisprudence montre que les tribunaux retiennent généralement la responsabilité de l’anesthésiste, s’agissant d’un dommage qui serait dû à une position inadéquate du patient, sans pour autant que cela soit automatique : l’appréciation des responsabilités est soumise à l’appréciation souveraine des juges qui procèdent à une analyse des circonstances, et qui peuvent par conséquent considérer que, dans telle ou telle affaire, cette responsabilité ne peut être rattachée à une faute de l’anesthésiste mais à un autre membre de l’équipe, ou à l’établissement.
 

L'anesthésie topique pour chirurgie de la cataracte peut-elle être réalisée sans le concours d'un anesthésiste ?

L’article D. 6124-91 du CSP dispose que « Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes :

1. Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée ;
2. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ;
3. Une surveillance continue après l'intervention ;
4. Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuées ».

Le texte ne concerne que les anesthésies générales et locorégionales, à l’exclusion donc des anesthésies seulement locales qui peuvent être réalisées par des non anesthésistes.
Un certain nombre de précautions doit toutefois être envisagé, ainsi que le rappelle le Conseil National de l’Ordre des Médecins en décembre 2001 dans ses Recommandations concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes ou professionnels de santé , indiquant que :
« Chaque médecin doit se limiter à son domaine de compétence, sauf circonstances exceptionnelles. Il y va de la sécurité des patients et l’article 40 du code de déontologie médicale interdit au médecin de leur faire courir un risque injustifié. Ces principes trouvent ici un retentissement tout particulier, compte tenu de la dangerosité des produits anesthésiques et de la nécessité de maîtriser les techniques de réanimation. Il apparaît donc contraire à la déontologie et au code de la santé publique (articles D 6124-101 et suivants) qu’une anesthésie générale ou loco-régionale puisse être mise en oeuvre sans anesthésiste-réanimateur. L’anesthésie locale ou la sédation qu’un chirurgien ou tout autre opérateur peut effectuer requiert une formation, une expérience ou des connaissances particulières et, le cas échéant, le concours de l’anesthésiste-réanimateur. Il importe alors de fixer les règles de cette coopération. Un règlement écrit doit déterminer, dans les différentes situations possibles, les modalités de l’intervention de l’anesthésiste-réanimateur. L’anesthésiste-réanimateur et le chirurgien ou le spécialiste concerné doivent s’entendre, selon l’indication et la technique d’anesthésie locale, sur l’opportunité d’une consultation pré-anesthésique, d’une prémédication, d’une présence de l’anesthésiste en précisant son caractère d’obligation ou de recours éventuel, du passage éventuel en salle de surveillance post-interventionnelle, et enfin d’un traitement antalgique postopératoire. »

Dès lors, si la pratique d’une anesthésie locale par un médecin non anesthésiste est possible, encore faut-il que ces recommandations (qui n’ont pas un caractère strictement obligatoire mais qui ont tout de même une valeur « référentielle ») soient respectées.