Le médecin du travail peut-il déléguer à une infirmière le soin de prononcer l'aptitude ou l'inaptitude du salarié ?

Les textes ont expressément prévu que la visite d’aptitude soit réalisée par un médecin.
Pour l’examen initial d’embauche, l’article R. 4624-10 du code du travail (CT) prévoit que «Le salarié bénéficie d'un examen médical avant l'embauche ou au plus tard avant l'expiration de la période d'essai par le médecin du travail (...) ».

Pour les visites périodiques ultérieures : « Le salarié bénéficie d'examens médicaux périodiques, au moins tous les vingt-quatre mois, par le médecin du travail, en vue de s'assurer du maintien de son aptitude médicale au poste de travail occupé. Le premier de ces examens a lieu dans les vingt-quatre mois qui suivent l'examen d'embauche ».

Enfin, après un congé de maternité, une absence pour cause de maladie professionnelle, une absence d'au moins huit jours pour cause d'accident du travail, une absence d'au moins 21 jours pour cause de maladie ou d'accident non professionnel, en cas d'absences répétées pour raisons de santé (situations prévues par l’article R. 4624-21 du CT) : « le salarié bénéficie d'un examen de reprise de travail par le médecin du travail ».

L’examen suppose donc un examen physique, ce qui semble exclure que le médecin du travail se prononce sans avoir vu le salarié.
De surcroît, prononcer une aptitude ou une inaptitude d’un salarié à son poste ne fait pas partie des actes relevant des compétences des infirmières.

Deux visites successives sont-elles absolument obligatoires pour prononcer l'inaptitude d'un salarié ?

Le texte de base en la matière est l’article R. 4624-31 du CT ainsi rédigé : « Sauf dans le cas où le maintien du salarié à son poste de travail entraîne un danger immédiat pour la santé ou la sécurité de l'intéressé ou celles des tiers, le médecin du travail ne peut constater l'inaptitude du salarié à son poste de travail qu'après une étude de ce poste et des conditions de travail dans l'entreprise et deux examens médicaux de l'intéressé espacés de deux semaines, accompagnés, le cas échéant, des examens complémentaires ... Le médecin du travail peut, avant d'émettre son avis, consulter le médecin inspecteur régional du travail et de la main-d'oeuvre. Les motifs de son avis doivent être consignés dans le dossier médical du salarié. »

Les cas dans lesquels il peut être dérogé à cette règle du double examen à 15 jours d’intervalle concernent donc les situations de danger immédiat pour le salarié en cas de maintien au poste de travail.

Le médecin du travail est seul compétent pour apprécier l’existence d’un danger immédiat, mais il peut solliciter l’avis du médecin inspecteur du travail avant de se prononcer.

Lorsque l'urgence justifie une décision d'inaptitude à titre dérogatoire à l'issue d'une seule visite, quelles précautions le médecin du travail doit-il prendre ?

Les textes sont muets quant aux mentions explicites à faire figurer sur l’avis d’inaptitude. Mais il ne fait aucun doute qu’une mention spécifique doit être portée, sans quoi la dérogation à l’article R. 4624-31 du CT pourrait être considérée comme injustifiée.

Quant à la jurisprudence, elle permet de dégager une ligne de conduite :
Par un arrêt du 19 janvier 2005, la Chambre Sociale de la Cour de Cassation a jugé que la mention « Inapte définitif à tout poste existant dans l’entreprise – R. 4624-31, une seule visite » était suffisante pour caractériser la notion de danger immédiat.
Puis un arrêt du 11 mai 2005 a énoncé que le seul renvoi à l'article R. 4624-31 ne suffisait pas à lui seul à caractériser le danger puisque c’est une mention qui figure dans tout avis d’inaptitude, même si les deux visites ont eu lieu.

Enfin, un arrêt du 1er décembre 2005 a énoncé que « l’inaptitude ne peut être déclarée après un seul examen médical que si la situation de danger résulte de l’avis du médecin du travail ou si cet avis indique, outre la référence à l’article R 4624-31, qu’une seule visite est effectuée. »

En d’autres termes, soit le médecin du travail indique explicitement sur son avis d’inaptitude l’existence d’un danger immédiat pour le salarié ou son entourage, soit il fait référence à la fois à l’article R. 4624-31 et à l’existence d’une visite unique.

Un médecin du travail peut-il rédiger un certificat médical dans un domaine extra-professionnel (ex : certificat d'aptitude à un sport)

La médecine du travail est légalement définie par le Code du travail comme une médecine exclusivement préventive, qui a pour objet d’éviter toute altération de la santé des travailleurs à l’occasion de leur travail (surveillance des conditions d’hygiène, de l’état de santé et des risques de contagion).
Exerçant donc une mission préventive, le médecin du travail n’a pas à dispenser, sauf urgence, des prescriptions ou des soins.

Certes, la rédaction d’un certificat de non contre-indication à la pratique d’un sport ne constitue pas à proprement parler un acte de soins, mais elle ne peut pas non plus être assimilée à un acte de prévention entrant dans le champ d’action du médecin du travail.
La rédaction de tels certificats peut pourtant être source de litiges avec les salariés, dans la mesure où le médecin du travail n’est pas le mieux placé pour évaluer précisément quels sont les risques liés à la pratique d’un sport pour tel ou tel salarié, et quelles sont les éventuelles contre indications en fonction de la nature du sport envisagé.

En demandant au médecin du travail d’établir ces certificats, les salariés économisent certes une consultation chez leur médecin traitant, mais ils le placent dans une situation qui peut être source de responsabilité.

Un médecin du travail peut-il effectuer des vaccinations ?

En matière de vaccination, la circulaire du 26 avril 1998 prévoit :
- donner une information claire et précise à l’employeur, aux salariés, au CHSCT ou aux délégués de personnel, sur les avantages et les risques de chaque vaccination ;
- pouvoir pratiquer lui-même ces vaccinations mais ne doit pas inclure le temps nécessaire à la pratique de la vaccination dans le temps réglementaire consacré à l’action en milieu de travail
- signaler et inclure la pratique vaccinale dans son contrat d’assurance en responsabilité civile professionnelle souscrite obligatoirement (*)
- avoir obtenu l’accord de principe préalable du chef d’entreprise
- avoir l’accord explicite du salarié
- effectuer un examen clinique du salarié et une étude de son poste de travail, avant chaque injection.

Les vaccinations pouvant être pratiquées sont les suivantes :
- les vaccinations obligatoires liées à l’exercice de la profession lorsque ces vaccinations sont prévues pour certains personnels (hépatite B, diphtérie, tétanos, poliomyélite et typhoïde)

- des vaccinations non obligatoires pour assurer la protection des salariés contre les risques résultant de leur exposition potentielle à des agents biologiques

- des vaccinations non obligatoires mais néanmoins recommandées pour certains personnels

Ainsi, la vaccination contre la grippe ne relève pas prioritairement du médecin du travail mais du médecin traitant.

(* En effet, le médecin du travail étant indépendant sur le plan médical, cela dégage la responsabilité de l'employeur, le médecin du travail engageant sa responsabilité personnelle dans l'exercice de son art.
La responsabilité du médecin ne peut être retenue que si le salarié prouve qu'il est victime d'un préjudice résultant directement de la faute professionnelle du médecin (Cass. Civ, 16 février 1970)).

Estelle Civerman, juriste

La vaccination des salariés contre la grippe saisonnière est-elle du ressort du médecin du travail ? Et à quelles conditions ?

L’un des textes de référence en la matière est la lettre circulaire MS/EG n°0097 du 26 avril 1998 relative à la pratique des vaccinations en milieu du travail par les médecins du travail. Bien qu’il ne soit pas certain que cette circulaire soit toujours en vigueur puisqu’elle ne figure plus sur le site http://www.circulaires.gouv.fr/ qui recense les circulaires applicables, il est possible de s’en inspirer pour dégager une ligne de conduite.

La vaccination antigrippale est une vaccination facultative. C’est donc hors d’un contexte d’obligation légale que le médecin du travail est amené à réaliser ces vaccinations.
La lettre circulaire précise en introduction que «  le médecin du travail se trouve donc amené à pouvoir proposer ou pratiquer un certain nombre de vaccinations dans le cadre de sa pratique quotidienne et dans un but exclusif de prévention des risques professionnels ».

Les vaccinations que le médecin du travail est amené à effectuer dans le cadre de ses fonctions doivent donc répondre, comme d’ailleurs son action en général, à un but exclusif de prévention des risques professionnels, ce qui semble exclure, a priori, de procéder à des vaccinations qui n’auraient strictement aucun lien avec l’activité professionnelle des salariés.
Cependant, le médecin du travail peut procéder à des vaccinations, même non obligatoires, en respectant certaines conditions :

• Le médecin du travail se doit de donner une information claire et précise à l’employeur, aux salariés exposés, au CHSCT et aux délégués du personnel sur les avantages et les risques de chaque vaccination ;
• Il doit refuser cette pratique s’il ne dispose ni du temps ni des moyens nécessaires pour réaliser les vaccinations ;
• Aucune vaccination ne peut être réalisée sans l’accord explicite de chaque salarié : lorsque le salarié atteste par écrit qu’il accepte d’être vacciné par le médecin du travail, il n’y a pas de difficultés. Si l’accord est simplement oral, la vaccination semble pouvoir être pratiquée mais il se posera alors la difficulté de prouver, en cas de litige, que le salarié avait bien donné son accord. Cette preuve pourra être apportée grâce à des présomptions : par exemple, le salarié s’est inscrit à une séance de vaccination. Mais la circulaire évoquant un accord explicite du salarié, il paraît tout de même plus prudent de recourir à l’écrit ;
• L’accord préalable du chef d’entreprise doit avoir été obtenu par le médecin du travail : il s’agit d’éviter, comme l’indique la circulaire, tout litige ultérieur en cas d’accident post-vaccinal. Il n’est donc pas possible de vacciner un salarié sans l’accord préalable « de principe » de l’employeur ;
• Les vaccinations doivent être effectuées conformément aux recommandations formulées par le comité technique des vaccinations ;
• Avant chaque injection, le médecin du travail doit effectuer un examen clinique du salarié, précédé d’un interrogatoire à la recherche d’antécédents médicaux pouvant contre indiquer de façon temporaire ou définitive la vaccination.

Quelle responsabilité pour le médecin du travail qui réalise une vaccination obligatoire ?

Parce qu’elles sont obligatoires, ces vaccinations donnent lieu à un régime de réparation spécifique en cas de dommage : la victime sera indemnisée, même s'il n'y a pas eu de faute, par l'Etat. C’est donc l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) qui indemnise les victimes pour les vaccinations obligatoires.

Le médecin du travail peut-il déléguer une vaccination à l'infirmière du travail ?

La prescription de la vaccination relève de la seule compétence du médecin à qui il appartient également de délivrer aux futurs vaccinés une information sur les risques propres à chaque vaccination.

En ce qui concerne l’injection proprement dite, l’article R. 4311-7 du CSP précise que « l’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants, soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : (...) scarifications et injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques ».

La pratique des vaccinations par l’infirmier suppose donc obligatoirement la rédaction préalable soit d’un protocole soit d’une prescription médicale, cette dernière devant être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée.

La prescription médicale est-elle nécessaire pour qu'une infirmière réalise une vaccination antigrippale ?

Concernant plus particulièrement le vaccin antigrippal, le décret n° 2008-877 du 29 août 2008 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels par les infirmiers ou infirmières a récemment apporté certains aménagements.

Ainsi, il est désormais prévu que, pour ce type de vaccin :
« L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer l'injection du vaccin antigrippal, à l'exception de la première injection, dans les conditions définies à l'article R. 4311-3 et conformément au résumé des caractéristiques du produit annexé à l'autorisation de mise sur le marché du vaccin injecté, sur certaines personnes dont les conditions d'âge et les pathologies dont elles peuvent souffrir sont précisées par arrêté du ministre chargé de la santé.
L'infirmier ou l'infirmière indique dans le dossier de soins infirmiers l'identité du patient, la date de réalisation du vaccin ainsi que le numéro de lot du vaccin lors de l'injection. Il ou elle déclare au centre de pharmacovigilance les effets indésirables portés à sa connaissance susceptibles d'être dus au vaccin ».
Dans le cadre de son rôle propre, et par conséquent sans qu’une prescription ou un protocole soit nécessaire, l’infirmière est donc autorisée pour certains patients à réaliser le vaccin antigrippal, à l’exception de la première injection.

L’arrêté du 29 août 2008 a, quant à lui, fixé la liste des personnes pouvant être vaccinées dans ce cadre par l’infirmière. Il s’agit des :

• personnes âgées de 65 ans et plus ;
• personnes adultes atteintes d'une des pathologies suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ; cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs; drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S / C, thalasso-drépanocytose ; diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ; déficits immunitaires cellulaires.

Ce texte a cependant écarté de ce dispositif les femmes enceintes et les personnes atteintes par le virus de l'immunodéficience humaine.

En dehors de ces deux catégories spécifiques de patients (personnes âgées de 65 ans et plus ou personnes adultes atteintes d'une des pathologies citées), l’infirmière ne peut réaliser la vaccination antigrippale que sur la base d’une prescription ou d’un protocole.

Quelle responsabilité civile encourt le médecin du travail en cas de faute ?

Si un salarié s’estimant victime d’un incident lié à l’activité du service de médecine préventive de son entreprise réclame des dommages et intérêts, c’est en principe l’employeur qui devra répondre financièrement des fautes commises par ses salariés (hors hypothèse spécifique où le salarié a agi hors des limites imparties par son employeur). Dans ces conditions, seule la responsabilité de l’entreprise est en principe engagée, si une faute est commise par le médecin (Cassation Civile 9 novembre 2004).

Lorsque la victime et le médecin à l’origine du dommage sont salariés du même employeur (c’est souvent le cas dans les grandes entreprises qui disposent de leur propre service de médecine du travail), on se trouve alors face à un dommage causé par un préposé à un autre préposé. Juridiquement, cela revient à ce qu’un salarié victime tente d’engager la responsabilité de son employeur pour la faute commise par un autre salarié de la même entreprise.

Il faut alors distinguer deux hypothèses :

• soit la qualification d’accident du travail et de maladie professionnelle est retenue, auquel cas l’article L. 451-1 du Code de la sécurité sociale prévoit alors une immunité de l’employeur contre les actions de ses propres salariés à son encontre (autrement dit, s’il est retenu que l’incident causé par le médecin est un accident du travail ou une maladie professionnelle au sens de la loi, le salarié victime ne pourra rechercher la responsabilité de son employeur car ses préjudices sont pris en charge par le système de sécurité sociale dont il relève).
• soit cette qualification d’accident du travail ou de maladie professionnelle n’est pas retenue, et le salarié victime retrouve alors son droit d’agir contre l’employeur qui doit répondre financièrement des fautes commises par ses autres salariés.
   

Quelle responsabilité pénale encourt le médecin du travail en cas de faute ?

Sur le plan pénal, chacun est responsable de ses propres actes, et une mise en cause personnelle est toujours possible pour le médecin du travail.
La responsabilité pénale, qui est personnelle, peut être envisagée notamment pour blessures ou homicide involontaires, ou encore non-assistance à personne en péril ou même mise en danger de la vie d’autrui.
 

Quelles sont les modalités de retour à domicile d'un salarié présentant sur le lieu de travail un problème de santé banal ?

Si le problème est a priori banal, rien ne s’oppose à ce que le salarié prenne son véhicule personnel pour rentrer à son domicile. On imagine mal en effet que le médecin du travail appelle une ambulance pour raccompagner un salarié qui ne présente que des symptômes légers. Mais attention : un problème peut être banal médicalement, mais être difficilement compatible avec un retour en voiture (ex : un salarié qui présente un malaise hypoglycémique ou des vertiges, ou de fortes migraines). Il n’y a pas en la matière de règle définie, et en cas de litige, tout sera fonction des circonstances et des symptômes présentés. Il appartiendra donc au médecin du travail de conseiller un autre mode de transport (taxi, co-voiturage avec un collègue, etc), en fonction non seulement des symptômes, mais aussi du patient et des éléments qui lui sont propres (éloignement du domicile, etc.).

Les informations et conseils dispensés par le médecin du travail devront être consignés dans le dossier médical du salarié. Si le salarié refuse le mode de transport préconisé par le médecin du travail, il est prudent d’en avertir l’employeur, tout en respectant le secret professionnel sur le motif de consultation du salarié.

 

Un médecin du travail peut-il prescrire des médicaments ou procéder à un renouvellement d'ordonnance ?

Article R.4127-99 du code de la santé publique
« Sauf cas d'urgence ou prévu par la loi, un médecin qui assure un service de médecine préventive pour le compte d'une collectivité n'a pas le droit d'y donner des soins curatifs.
Il doit adresser la personne qu'il a reconnue malade au médecin traitant ou à tout autre médecin désigné par celle-ci. »

Le Conseil de l’Ordre précise que sauf urgence, le rôle du médecin du travail consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail notamment en surveillant les conditions d'hygiène du travail, les risques de contagion, l'état de santé des salariés.

Si, à l'occasion d'un examen, le médecin de prévention dépiste un problème médical, pour lequel il lui paraît nécessaire d'envisager un traitement ou de consulter un praticien, il doit adresser l'intéressé au médecin de son choix.

Le cas de la consultation spécialisée nécessitée par un problème précis d'aptitude à un poste est différent. La collectivité réglant les honoraires liés à cette consultation, le médecin de prévention est libre de sa décision, mais doit, si cela est possible, respecter le libre choix de l'intéressé et informer le médecin désigné par celui-ci des conclusions de l'examen, si celles-ci font apparaître une pathologie jusqu'alors silencieuse.
Ces précisions doivent apparaître dans le contrat d'exercice.

Au regard de ces éléments, il semble donc qu’un médecin du travail ne peut pas prescrire ou renouveler une ordonnance sauf en cas d’urgence.
Les prescriptions des médecins du travail ne sont pas habituellement remboursées en dehors de cas d’urgence.
Il est toutefois prévu par la caisse primaire d’assurance maladie de la région parisienne que les médecins du travail comme d’autres médecins salariés peuvent prescrire, dans des circonstances exceptionnelles, en libellant sur leur papier à en-tête, en indiquant leur qualité, en portant le numéro d’immatriculation de l’assuré et en précisant que l’acte est gratuit.

Nadège Bernacki, juriste