Une sage-femme peut-elle surveiller le réveil d'une patiente césarisée ?

L’article D. 6124-98 du Code de la Santé Publique (CSP) énonce que la surveillance du patient doit être mise en œuvre dans une salle de surveillance postinterventionnelle dont peut tenir lieu la salle de travail située dans une unité d’obstétrique, en cas d’anesthésie générale ou loco-régionale pour des accouchements par voie basse.

La précision donnée sur les seuls accouchements par voie basse pourrait donc laisser penser que les accouchements par césarienne ne sont pas visés, et la surveillance du réveil ne pourrait donc, dans ce cas, être assurée en salle de travail.

L’article D 6124-101 du CSP énonce pour sa part que « Les patients admis dans une salle de surveillance postinterventionnelle sont pris en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux, ou sages-femmes pour les interventions prévues au 1º de l'article D. 6124-98, affectés exclusivement à cette salle pendant sa durée d'utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents.
Pendant sa durée d'utilisation, toute salle de surveillance postinterventionnelle comporte en permanence au moins un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste.
Lorsque la salle dispose d'une capacité égale ou supérieure à six postes occupés, l'équipe paramédicale comporte au moins deux agents présents dont l'un est obligatoirement un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible, infirmier ou infirmière anesthésiste (...) ».

Pour les interventions prévues à l’article D. 6124-98 (c'est-à-dire les anesthésies locorégionales et générales pour les accouchements par voie basse), il est admis que la sage-femme prenne en charge la parturiente en salle de réveil. Cela signifie, d’une part, qu’il n’est pas évident qu’une sage-femme puisse surveiller le réveil d’une patiente césarisée, et d’autre part, qu’en tout état de cause, la sage-femme doit être affectée exclusivement à cette salle, sans possibilité d’exercer une activité concomitante dans un autre secteur.

Il n’existe donc, dans les textes, aucune disposition permettant d’affirmer qu’en cas de césarienne, la salle de travail peut tenir lieu de salle de réveil, ni que la sage-femme peut surveiller le réveil.

Une sage-femme peut-elle instrumenter une césarienne ?

Les textes qui réglementent la profession de sage-femme sont muets quant à son éventuelle présence au bloc, notamment en tant qu’aide opératoire. Dans la mesure où cette participation n’apparaît pas dans la liste des actes auxquels elle est habilitée, on pourrait en déduire qu’elle ne fait pas partie de ses compétences. Une lecture stricte du décret conduirait donc à considérer que la participation de la sage-femme en tant qu’aide opératoire n’est pas autorisée.

Dans la pratique, la situation semble plus souple. En effet, à l’issue d’une longue évolution législative et réglementaire, l’article L. 4311-13 CSP précise désormais que :

« Par dérogation aux dispositions de l'article L. 4311-2, peuvent accomplir des actes d'assistance auprès d'un praticien au cours d'une intervention chirurgicale les personnels aides-opératoires et aides-instrumentistes exerçant cette activité professionnelle à titre bénévole ou salarié depuis une durée au moins égale à six ans avant le 28 juillet 1999, et ayant satisfait, avant le 31 décembre 2005, à des épreuves de vérification des connaissances dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat. L'épreuve de vérification des connaissances est destinée à autoriser exclusivement l'exercice des activités professionnelles d'aides-opératoires et aides-instrumentistes. Tout employeur de personnel aide-opératoire ou aide-instrumentiste est tenu de proposer à ces personnels un plan de formation intégré dans le temps de travail, aboutissant à son maintien au sein de l'établissement, dans des conditions et des délais définis par décret ».

Si l’on admet que ces personnels sont habilités à faire office d’aides-opératoires sans justifier du diplôme d’infirmier en principe requis dans cette fonction, l’on pourrait admettre que ce rôle soit tenu par une sage-femme qui est rompue aux techniques d’asepsie, particulièrement importantes au bloc.

Cependant, le Conseil de l’Ordre des sages-femmes estime pour sa part que l’établissement ne peut exiger que la sage-femme réalise des soins relevant de la fonction d’aide opératoire. Tout au plus peut-elle participer aux préparatifs nécessaires à la césarienne lorsque celle-ci est réalisée en urgence. De même la sage-femme peut-elle être présente au bloc pour prendre en charge l’enfant.

Le suivi d’une formation d’IBODE n’est pas obligatoire, mais recommandé.

En dernier lieu, l’exercice par la sage-femme de la fonction d’aide opératoire, sous les réserves émises par le Conseil de l’Ordre, doit être compatible avec les textes qui réglementent l’effectif nécessaire en secteur de naissance selon le nombre de naissances enregistrées annuellement dans l’établissement.

Quelle responsabilité en cas de non-détection échographique d'une malformation fœtale ?

L’article L. 114-5 du Code de l’action sociale et des familles (CASF) énonce que « lorsque la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé est engagée vis à vis des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d’une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice ».

La loi pose donc comme condition à l’indemnisation du préjudice des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé au cours de la grossesse qu’une faute caractérisée ait été commise. Il n’est donné aucune définition de cette faute caractérisée et il appartient à la jurisprudence d’en déterminer les contours.

Mais il faut savoir qu’en matière de non détection d’anomalies fœtales, l’expert judiciaire nommé dans le cadre d’une procédure et le juge examinent un certain nombre de critères pour déterminer l’existence éventuelle d’une faute, dont notamment le matériel (on considère qu’un matériel vieux de plus de 7 années constitue un facteur de risque), la rédaction du compte rendu qui doit être complet et pertinent, l’information donnée aux parents sur les limites de la technique et, bien entendu, l’expérience professionnelle et la compétence de l’opérateur. Sur ce dernier point, le juge examinera notamment les diplômes de l’opérateur, sa pratique quotidienne en terme de volume d’actes et la formation dont il a bénéficié.

Aucun texte ne faisant la distinction entre les échographies morphologiques et les autres, le même régime s’applique à tout examen, même si on imagine évidemment que les magistrats seront peut être plus exigeants pour l’échographie morphologique qui est pratiquée à un stade qui est jugé comme étant le plus favorable à la détection de la majorité des anomalies.

Dès lors qu’elle a commis une faute reconnue comme étant « caractérisée », la sage-femme est susceptible d’engager sa responsabilité.

Une surveillance du travail par monitoring discontinu dans une salle de naissance « nature » est-elle légale ?

Les Recommandations pour la pratique clinique : Modalités de surveillance fœtale pendant le travail élaborées par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français en décembre 2007 indiquent que « la surveillance du travail discontinue ne peut se concevoir que pour une patiente à bas risque. Elle nécessite la présence d’une sage femme par parturiente. »

Le CNGOF précise qu’il est recommandé de privilégier la surveillance continue « compte tenu des pratiques obstétricales actuelles et du personnel disponible en salle de naissance ». C’est donc principalement en raison de problèmes organisationnels, la présence d’une sage-femme par parturiente étant difficilement envisageable dans l’organisation « classique » des secteurs de naissance, qu’il est recommandé, par prudence, de recourir à un enregistrement continu. Mais si l’organisation instituée dans l’établissement le permet, et si une sage-femme est donc présente auprès de chaque parturiente, rien ne s’oppose à ce que l’enregistrement soit discontinu.

Encore faut-il qu’il s’agisse de grossesses à bas risque, mais cette condition semble devoir être respectée pour les salles de naissance « nature », par définition démédicalisées, qui leur sont justement réservées.

Dans ce contexte, la mise en place d’un protocole précis apparaît souhaitable et utile, car cela permettra de poser précisément les conditions d’admission et de surveillance. De même, les moyens en personnel mis à la disposition de cette salle devront être précisément évalués et gérés.

 

Une sage-femme peut-elle suivre une grossesse pathologique ?

L’article L. 2122-1 du CSP dispose que « (…) Lorsque, à l'issue du premier examen prénatal, la sage-femme constate une situation ou des antécédents pathologiques, elle adresse la femme enceinte à un médecin. ».
De même, l’article L. 4151-3 du CSP prévoit qu’«  En cas de pathologie maternelle, foetale ou néonatale pendant la grossesse, l'accouchement ou les suites de couches, et en cas d'accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel à un médecin. Les sages-femmes peuvent pratiquer les soins prescrits par un médecin en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques.».

Dans de telles situations et en application de ces textes, il appartient donc à la sage-femme de passer le relais à un médecin. Néanmoins, si les consultations se limitent à pratiquer des soins prescrits par le médecin, un tel relais ne s’impose pas puisque l’article L. 4151-3 du CSP précité l’autorise expressément à réaliser ces actes.
 

Une sage-femme de service en suites de couches peut-elle quitter son service et intervenir en renfort en secteur de naissance ?

L’article D. 6124-46 du CSP dispose que " (…) Le personnel intervenant dans le secteur d'hospitalisation est fonction de l'activité de l'unité d'obstétrique. Il ne peut être inférieur, quelle que soit l'activité du secteur, à une sage-femme, assistée d'un aide-soignant et d'une auxiliaire de puériculture le jour et à une sage-femme ou un infirmier ou une infirmière, assisté d'une auxiliaire de puériculture, la nuit".

Ce texte prévoit par conséquent que, quel que soit le nombre de naissances par an, l’effectif ne peut jamais être inférieur aux normes suivantes :

• le jour, doivent être présents une sage-femme, un aide-soignant et une auxiliaire de puériculture ;
• et la nuit, une sage-femme ou un infirmier, assisté d'une auxiliaire de puériculture.

Si une seule sage-femme est présente dans le service d’hospitalisation, la possibilité de quitter le service ne peut se concevoir que la nuit, en présence d’une infirmière. En effet, le jour, les textes imposent la présence minimale d’une sage-femme (avec un aide-soignant et une auxiliaire de puériculture). La sage-femme ne pourrait donc réaliser des tâches concomitantes dans un autre service, sauf à ce qu’une 2ème sage-femme soit présente au sein de l’unité d’hospitalisation.

Une sage-femme de service en secteur de naissance peut-elle quitter son service et intervenir en renfort en suites de couches ?

L’article D. 6124-44 du CSP dispose que « Le personnel intervenant dans le secteur de naissance ne peut être inférieur, à tout instant, aux effectifs suivants :

En ce qui concerne les sages-femmes :

a) Pour toute unité d'obstétrique réalisant moins de 1 000 naissances par an, une sage-femme est présente et affectée en permanence dans le secteur de naissance ;
b) Au-delà de 1 000 naissances par an, l'effectif global des sages-femmes du secteur de naissance est majoré d'un poste temps plein de sage-femme pour 200 naissances supplémentaires.
Les sages-femmes affectées au secteur de naissance ne peuvent avoir d'autres tâches concomitantes dans un autre secteur ou une autre unité. Toutefois, si l'unité d'obstétrique réalise moins de 500 naissances par an, la sage-femme peut également, en l'absence de parturiente dans le secteur de naissance, assurer les soins aux mères et aux nouveau-nés en secteur de soins et d'hébergement ;
c) Au-delà de 2 500 naissances par an, une sage-femme supplémentaire, ayant une fonction de surveillante du secteur, coordonne les soins le jour ; »

Il ressort de ce texte que la sage-femme présente en secteur de naissance ne peut effectuer d’autres tâches et doit y demeurer, aussi bien de jour que de nuit.
 

Quel type de responsabilité encourt une sage-femme hospitalière ?

De manière générale, les réclamations de nature indemnitaire à l’encontre des agents hospitaliers sont orientées prioritairement vers l’établissement. En effet la victime, qui n’est pas liée par un contrat aux praticiens du service, ne peut rechercher leur responsabilité personnelle si elle prétend à des dommages intérêts. Il lui appartient dans ce cas de mettre en cause la responsabilité de l’établissement pour un défaut d’organisation du service ou pour une faute commise par son agent.

S’agissant en revanche d’une éventuelle mise en cause pénale, les obligations mises à la charge de l’établissement en matière d’organisation ne sont pas de nature à décharger totalement la sage-femme. Sa responsabilité pénale, qui est personnelle, pourrait également être envisagée.

Une mise en cause pénale d’un professionnel de santé qui n’a pas causé directement le dommage est également possible en qualité d’auteur indirect. En effet, l’article 121-3 du Code Pénal prévoit en matière de délit non-intentionnel que : « (...) les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer ».

Une condamnation en qualité d’auteur indirect suppose toutefois que l’intéressé ait commis soit une faute caractérisée, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la réglementation.
 

Une sage-femme peut-elle effectuer la demande d'anesthésie péridurale auprès de l'anesthésiste ?

L’article R. 4127-318 du CSP qui liste les actes que la sage-femme peut réaliser prévoit, depuis les modifications apportées par le décret du 17 octobre 2006, que : « II. - La sage-femme est autorisée, au cours du travail, à effectuer la demande d’anesthésie loco-régionale auprès du médecin anesthésiste-réanimateur. Elle en informe le médecin gynécologue-obstétricien. »

La sage-femme est désormais autorisée à prendre l’initiative de la péridurale et d’en faire la demande directement auprès de l’anesthésiste, sa seule obligation à l’égard de l’obstétricien étant de l’informer de cette demande.
 

Une sage-femme peut-elle procéder au retrait du cathéter de péridurale ?

L’article R. 4127-318 du CSP autorise la sage-femme à procéder aux injections dans le cathéter de péridurale mis en place par le médecin, et à procéder à son retrait. En revanche, sa mise en place, ainsi que la première injection, demeurent du ressort exclusif du médecin.