Devoir impératif d'assistance et de soins

L'article 9 du Code de déontologie médicale dispose que "tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires".

La recherche du consentement du patient

Cependant, cette obligation de soins ne peut exister, sous de rares exceptions, que si le malade consent à la relation thérapeutique. La nécessité médicale ne peut justifier à elle seule l'intervention sur le corps humain, encore faut-il que cette atteinte soit précédée du recueil du consentement qui se doit d'être libre et éclairé. Autant devoir déontologique, l'article 35 du Code de déontologie médicale énoncant explicitement que le médecin doit au patient une information loyale, claire et appropriée sur son état, ainsi que sur les investigations et soins qu'il lui propose, que devoir légal, l'article 16-3 du Code Civil accordant la primauté au consentement de la personne malade en prévoyant que son consentement doit être recueilli préalablement à toute atteinte à l'intégrité du corps humain, la recherche du consentement fait du patient un partenaire à part entière du médecin participant pleinement aux différentes étapes de décision de sa "vie médicale".

La difficile conciliation de deux obligations contradictoires

Le médecin se heurte à la difficile conciliation de deux obligations contradictoires que sont d'une part, la protection de la santé et en dernier ressort de la vie de l'individu et d'autre part, le respect de sa volonté et donc le cas échéant de son refus.

Loi du 4 mars 2002 : la volonté exprimée par le patient prime sur sa santé

Le 4 mars 2002, un nouvel effort législatif ayant donné naissance à la loi dite "loi Kouchner" a entendu éclairer le dilemne vécu par le médecin en solutionnant le conflit d'intérêt entre obligation de soins et respect de la volonté du patient. L'article 11 de la loi du 4 mars 2002 modifie les dispositions du premier chapitre du Code de la santé publique comportant désormais un nouvel article majeur qu'est l'article L.1111-4 soulignant que "le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment".

Cet article met en évidence que la volonté exprimée par le malade prime sur sa santé et fait ainsi du consentement du patient pleinement conscient et doué de raison une condition préalable à toute intervention médicale. Le Code de déontologie médicale, texte d'origine réglementaire, n'était déjà pas muet sur le sujet en exprimant dans son article 36 le droit au refus pour le patient. L'initiative législative et l'article L.1111-4 du Code de la santé publique ont finalement consacré un droit au refus de soins qui semble désormais absolu. Le malade, maître de son corps et acteur de sa santé, jouit d'une liberté décisionnelle quant aux soins et interventions proposés qu'il peut refuser, en toute connaissance de cause, quelles qu'en soient les conséquences.

Néanmoins, le législateur a prévu deux exceptions étroitement circonscrites. Le médecin est autorisé à passer outre au refus de soins : lorsque le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté (article L.1111-4, alinéa 4 du Code de la santé publique, auquel cas la famille ou les proches doivent être consultés, sauf urgence ou impossibilité, mais sans possibilité de s'opposer aux soins dispensés) ou dans le cas d'un mineur ou d'un majeur sous tutelle lorsque le refus de soins par le tuteur ou le titulaire de l'autorité parentale risque d'entraîner des "conséquences graves" pour sa santé (article L.1111-4, alinéa 5 du Code de la santé publique, auquel cas le médecin est tenu de délivrer les soins indispensables puis d'informer le Procureur de la République dans le cas du mineur ou le Juge des Tutelles dans le cas du majeur incapable). Le législateur impose donc au médecin de s'incliner face au refus du malade capable, conscient et dûment informé.

Sécurité juridique du médecin

Pour sa sécurité juridique, le médecin doit cependant veiller à s'assurer d'une traçabilité de démarche par le biais d'écrits reprenant la chronologie de l'ensemble des consultations, en conservant le double de l'ensemble des correspondances avec le malade et avec les autres praticiens intervenus dans le suivi thérapeutique et, si possible, en faisant dater et signer par le patient un formulaire d'information et de refus de soins. Ce formulaire doit attester que le malade a bien reçu toute information appropriée à son cas tant sur le diagnostic que sur le traitement ou l'intervention proposés et sur les risques liés à son refus, qu'il a eu la possibilité de poser toute question complémentaire et qu'il a reçu les réponses satisfaisantes à ces questions et a eu le temps nécessaire pour prendre sa décision.

Que faire lorsque le refus du patient l'expose à des conséquences dramatiques pour sa santé ?

Jusqu'ici nous avons raisonné sur le cadre juridique et le rôle du médecin dans l'hypohèse où le pronostic vital du patient n'est pas en jeu. Mais que faire lorsque le refus du malade l'expose à des conséquences dramatiques ? Quelles sont les possibilités d'action du médecin face à une situation d'urgence ? L'urgence doit ici se définir comme un danger grave et immédiat, imminent pour la survie du patient. Les règles déontologiques qui encadrent l'exercice de l'art médical et notamment celles régissant les relations entre le médecin et son patient n'ont pas permis de trancher clairement la question. En effet, l'article 36 du Code de déontologie médicale ne fait pas état du cas où le refus du malade met sa vie en danger. Il est donc évident que les magistrats n'ont pu faire l'économie d'une réflexion sur le dilemne vécu par les praticiens quant à la difficile conciliation entre obligation de soins et respect de la volonté du patient dans des affaires où la vie du malade était menacée.

Jurisprudence antérieure à la loi du 4 mars 2002 : Conseil d'Etat 26/10/2001

Deux décisions majeures des juridictions administratives ont permis d'éclairer le débat. La Cour Administrative d'Appel de Paris le 09/06/1998 et surtout le Conseil d'Etat dans un arrêt du 26/10/2001 ont eu à connaître des litiges opposant le service public hospitalier et des patients témoins de Jéhovah. En l'espèce, le dossier médical du patient contenait une lettre par laquelle il se déclarait être témoin de Jéhovah et refusait par conséquent toute administration de produits sanguins. Il confirma oralement son refus, informé que la transfusion constituait l'unique thérapeutique susceptible de le sauver. Gravement anémié, les médecins passèrent outre à son refus et pratiquèrent la transfusion. Le patient décéda néanmoins. Les ayants droits réclamèrent réparation du préjudice moral et furent déboutés. Le Conseil d'Etat annula l'arrêt d'appel jugeant que c'est à tort "qu'il avait fait valoir de façon générale l'obligation de sauver la vie sur celle de respecter la volonté du malade". Le principe dégagé est donc que la transfusion forcée est autorisée chez un patient placé "en situation extrême". La Cour administrative d'appel, dans son arrêt du 09/06/1998, faisait référence pour sa part au malade placé "en situation d'urgence". Les juridictions administratives ont ainsi reconnu au médecin le droit de passer outre au refus du patient dans des situations d'urgence tout en précisant ses limites. Ainsi, "la volonté du patient pouvait être méconnue à la triple condition qu'un acte médical soit indispensable à sa survie, proportionnée à son état et réalisé avec l'intention de le sauver".

Cette jurisprudence a t-elle survécu à la loi du 4 mars 2002 ?

Cette jurisprudence allait-elle survivre à la loi du 4 mars 2002 ? Lors des débats de l'Assemblée Nationale, Monsieur KOUCHNER avait déclaré "qu'il n'est pas question de transfuser quelqu'un qui le refuse pour quelque raison que ce soit. Cela devient possible que lorsque sa vie est en danger et qu'il ne peut ni refuser ni consentir, comme c'est le cas dans le coma". Ainsi, il semblait évident que le médecin confronté au refus de soins de son patient pleinement capable et conscient devait s'y tenir, même si sa vie était en jeu. En effet, l'article L.1111-4 du Code de la santé publique issue de la loi du 4 mars 2002 énonce que "si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre le traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables".

Il s'agit par conséquent d'imposer au médecin un effort de conviction plus grand que par le passé qui doit le conduire à s'incliner face au refus persistant et obstiné que lui oppose le patient dûment informé des risques qu'il encourt.

Cependant, le médecin ne doit pas s'incliner trop facilement. Ainsi, l'Ordre national des médecins, dans son rapport des 29 et 30/01/2004, préonise-t-il au praticien d'analyser le refus afin d'en comprendre les raisons et d'y apporter les réponses qui s'imposent. Ceci passera le plus souvent par une reformulation de l'information initiale qui aura pour objet d'apaiser le patient dans ses angoisses vis-à-vis de la maladie, des examens nécessaires, dans son apréhension vis-à-vis des thérapeutiques proposées et de leurs effets secondaires.

Dans une affaire, la patiente fit savoir par écrit qu'elle refusait l'administration de tout produit sanguin. Mais les médecins pour sauvegarder sa vie pratiquèrent une transfusion vitale. Elle saisit alors le Juge des référés du Tribunal administratif de Lyon lui demandant d'enjoindre au Centre Hospitalier de ne procéder à aucune transfusion sanguine. Le Juge des référés, par une ordonnance du 09/08/2002, fit au Centre Hospitalier l'injonction de ne pas procéder à la transfusion, sous réserve toutefois que la patiente ne se trouve pas "dans une situation extrême mettant en jeu un pronostic vital". La patiente fit appel devant le Conseil d'Etat qui, par une ordonnance du 16/08/2002, se prononca dans le même sens en précisant "qu'avant de recourir à une transfusion, il incombe au médecin, d'une part, d'avoir tout mis en oeuvre pour convaincre la patiente d'accepter les soins indispensables, d'autre part, de s'assurer qu'un tel acte soit proportionné et indispensable à la survie de l'intéréssée".

Ces décisions, dans le droit fil des décisions de 1998 et 2001, reconnaissent donc au médecin le droit de passer outre au refus de soins persistant et obstiné en cas de danger immédiat pour la vie du patient et, conformément à l'article 40 du Code de déontologie médicale, sous réserve que les soins forcés ne fassent pas courir de risque injustifié au malade. Avec ses connaissances et son expérience, il lui revient de peser les enjeux, d'apprécier les risques que fait courir la maladie et, en regard, ceux de l'intervention possible et qu'il va proposer au malade.