Responsabilité de la clinique du fait de sa préposée sage-femme (Cour d'appel d'Aix en Provence, 12 octobre 2008)

• Faits :

Une patiente décède lors de son accouchement par césarienne, tandis que son enfant est atteint, à la naissance, de handicaps moteurs et mentaux.

Son mari assigne la clinique devant le Tribunal de grande instance qui ordonne une expertise.

• Expertise :

Le rapport d’expertise écarte clairement la responsabilité des différents médecins dans la survenance du dommage. En revanche, il retient deux négligences imputables à la sage-femme, préposée de la clinique. S’agissant du défaut de prise de tension, l’expertise indique qu’une telle précaution aurait permis de déceler à 18h30 une tension trop élevée de la patiente et de mettre en route un traitement hypotenseur 7h plus tôt que l’heure à laquelle il a été mis en place. S’agissant du défaut d’analyse d’urines, les experts estiment que cette précaution aurait permis de déceler le taux d’albumine et de détecter des problèmes rénaux de la patiente. Et ils concluent que ces deux négligences n’ont pas permis de mettre en place un traitement adapté.

• Décision de justice :

Le tribunal de grande instance accueille la demande du mari et décide que la clinique est responsable contractuellement du fait de sa préposée qui a négligé de contrôler la tension artérielle de la patiente et de procéder à une analyse d’urines. Cette faute a, selon le Tribunal, fait perdre à la patiente une chance d’éviter la crise d’éclampsie survenue alors que l’enfant qu’elle portait présentait des signes de souffrances qui n’ont pas pu être pris en compte du fait de ces erreurs.

La Cour d’appel confirme le jugement et rejette les prétentions de la clinique quant à l’absence de preuve d’une faute imputable à la sage-femme. En effet, elle considère « qu’en ne vérifiant pas à 18h30 la tension de la patiente et en ne faisant pas l’analyse d’urines pour vérifier son albumine avant de l’inviter à regagner son domicile, la sage-femme a commis deux négligences dans la prise en charge de la patiente ». Ces fautes fondent la responsabilité de la Clinique du fait de sa préposée.

La clinique contestait également la preuve de l’existence d’un lien de causalité entre les éventuelles fautes et le décès de la patiente, ainsi que les séquelles observées chez l’enfant. La Cour estime que « la cause du décès de la patiente est demeurée inconnue ». Toutefois, elle retient que « même s’il n’est pas certain, selon les experts, qu’une prise en charge plus précoce de l’hypertension de la patiente aurait permis d’éviter la crise d’éclampsie, ce défaut de prise en charge constitue une perte de chance d’éviter les risques qui se sont réalisés ». En effet, plusieurs éléments tels la découverte à 18h30 d’une hypertension de même que la recherche de la protéinurie dans les urines auraient pu permettre la mise en place, plus tôt, d’un traitement adapté à la pathologie que présentait la patiente, et auraient également dû attirer l’attention des médecins sur la nécessité d’une surveillance stricte de la parturiente et du fœtus. La crise d’éclampsie a entraîné une perte de chance de survie pour la mère et des conséquences graves pour l’enfant.

La clinique demandait, à titre subsidiaire, que s’il était fait droit aux demandes du défendeur, de dire que l’assureur de sa préposée devra répondre des condamnations prononcées. Là encore, la Cour rejette cette demande et décide que l’assureur de la sage-femme «  est bien fondé à opposer à l’établissement de soins que sa salariée ne bénéficiait plus de la garantie pour les réclamations financières résultant de son activité professionnelle et de la mission qui lui a été impartie par son employeur en vertu de l’application du contrat d’assurances en vigueur au moment de la réclamation ». En effet, « la clinique n’est pas fondée à invoquer  le régime des assurances non obligatoires,  inapplicable en l’espèce pour prétendre à la non application de l’avenant du 29 mai 2002 signé par la sage-femme. Cet avenant limite, en effet, les garanties de l’assurée en application de la loi du 4 mars 2002, à la seule défense pénale et aux actes pratiqués à titre gratuit, dans le cadre de l’assistance à personne en danger ainsi que les soins gracieux prodigués aux proches.
En l’espèce, l’avenant qui limite les garanties de la sage-femme salariée a été signé avant l’assignation de l’assureur de la préposée c'est-à-dire la date de première réclamation, au sens de l’article L 251-2 du Code des assurances. En conséquence, l’avenant qui limite les garanties est applicable et l’assureur de la sage-femme mis hors de cause.
 
(1) Sic : il faut comprendre « invoquer le caractère non obligatoire de l’assurance »

Responsabilité de la clinique du fait de sa préposée sage-femme (Tribunal de grande instance de Dijon, 22 septembre 2008)

• Faits :

Une patiente, suivie par un gynécologue obstétricien, a été admise dans une clinique en vue de son accouchement. A 14h30, le gynécologue, ayant examiné la patiente et considérant le monitorage comme « ordinaire », regagne son cabinet sans laisser de consigne particulière, autre que la surveillance habituelle, à la sage femme. La patiente a donné naissance, le lendemain après-midi à une enfant victime d’une souffrance fœtale importante pendant le travail, entraînant de graves lésions cérébrales.

• Expertise :

Le rapport d’expertise précise d’abord que le médecin savait que la patiente présentait une grossesse à risques : d’une part, parce que lors de sa première grossesse, elle avait présenté une hypertension artérielle sévère et d’autre part, parce que la croissance du fœtus était à la limite inférieure à la normale. De plus, il souligne que le monitorage s’était en réalité altéré à partir de 14h05.
L’expertise précise encore que la souffrance fœtale chronique, subie par le fœtus, si elle avait été correctement prise en charge, n’aurait pas dû exposer l’enfant à un préjudice neurologique notable.
L’expert conclut que deux examens importants ont été omis : le doppler fœtal, bon indicateur de maladie vasculaire du placenta pouvant affecter la croissance du fœtus, et la radiographie du bassin de la mère. De plus, « l’usage de la Prostine ®, même si elle n’était pas formellement interdite, n’était pas recommandé en raison du fort risque de rupture utérine, l’utérus de la patiente étant porteur d’une cicatrice ». Surtout, « le travail aurait dû être interrompu dès les premiers ralentissements du cœur fœtal en pratiquant une intervention césarienne ».
L’expert considère donc que « la prise en charge du travail d’accouchement n’a pas été conforme aux pratiques attendues dans la mesure où, si l’indication de la césarienne ne s’imposait pas encore à 14h30, il appartenait au gynécologue […] de s’informer de l’état de la patiente ». L’expert retient encore qu’il appartenait également à la sage-femme de prévenir le gynécologue de la répétition de ralentissements inquiétants du cœur fœtal. Celle-ci aurait dû, dès 17h, à l’installation de la bradycardie fœtale, faire appel au gynécologue de garde pour intervenir en urgence.

• Décision de justice :

Au vu des conclusions d’expertise, le Tribunal de grande instance retient la responsabilité in solidum du médecin et de la clinique du fait de sa préposée, à hauteur de moitié chacun, le handicap de l’enfant étant directement en lien avec les fautes commises par ces professionnels de santé. Il décide que « le gynécologue, parfaitement informé du retard de croissance du fœtus et de la situation de risque présentée par la patiente, et qui par ailleurs avait pris la décision de déclencher l’accouchement au moyen de prostaglandines avec la surveillance que cela implique, n’aurait pas dû quitter la clinique mais au contraire surveiller de très près la parturiente pour pouvoir apprécier l’opportunité d’une césarienne. […] Au pire, le gynécologue aurait dû alerter la sage-femme ou son collègue de garde de la nécessité de contrôler avec acuité les battements cardiaques du fœtus et de le prévenir si les ralentissements perduraient».

Concernant la sage-femme, elle « aurait dû à l’évidence alerter le gynécologue ou le médecin de garde sur la persistance et la répétition des ralentissements cardiaques du fœtus entre 14h30 et 16h50 ».

Responsabilité de la clinique du fait de son médecin salarié (Cour d'appel de Toulouse, 5 janvier 2009)

• Faits :

Une patiente accouche dans un établissement privé, par les soins d’un médecin y exerçant à titre salarié. Le nouveau-né présente une anaxo-ischémie cérébrale majeure qui cause des séquelles neuro-psychomotrices. Il est aujourd'hui atteint d’une incapacité irréversible de 90%.

Le tribunal correctionnel, après avoir relaxé le médecin, renvoie les demandeurs devant le tribunal de grande instance pour l’examen des intérêts civils. Celui-ci reconnaît la responsabilité de l’établissement pour la faute commise par son médecin salarié. La clinique interjette appel.

• Décision de justice :

La Cour confirme la responsabilité de la clinique du fait de son préposé. Elle retient que le médecin était salarié à l’époque des faits et que la clinique était liée directement à la patiente par un contrat d’hospitalisation et de soins. Elle en déduit que la responsabilité de l’établissement « est engagée pour la totalité des prestations médicales et hospitalières. », sur le fondement de l’article 1147 du code civil. Le médecin salarié « n’engage sa responsabilité à l’égard de son patient que pour les actes excédant les limites de la mission impartie par l’établissement qui l’emploie ».

De plus, la Cour rejette l’argumentation de la clinique fondée sur plusieurs rapports critiques et avis d’experts, formulés à sa demande et qui contestait la faute du médecin salarié. La Cour estime que ces avis « n’offrent pas la garantie d’objectivité des travaux effectués par des experts judiciairement désignés. » Mais surtout elle analyse chacun des arguments avancés pour décider qu’ils ne remettent pas fondamentalement en cause l’analyse des experts judiciaires, surtout si l’on considère que c’est la conjonction des signes d’alerte qui aurait dû inciter le praticien à décider d’intervenir et qu’« en ne prenant pas la mesure des critères d’alerte dont la conjonction signait l’urgence à intervenir, le médecin a commis une faute médicale ».

En effet, les différents experts ont relevé sans ambiguïté « une série cumulative de plusieurs retards sur le plan obstétrical et pédiatrique, à la décision médicale, les divers signes d’alarme constatés, notamment avant l’accouchement, n’ayant pas été suffisamment pris en compte en temps utile ». Et si les différents consultants de la clinique ont tenté de minimiser l’impact et l’urgence des différents signes pris individuellement, la Cour retient bien que c’est la conjugaison de ces différents signes qui aurait dû alerter le médecin.

Concernant le lien de causalité, il n’a pas été possible de déterminer l'origine exacte de l’anoxie ayant conduit aux handicaps de l’enfant. Outre le syndrome d’inhalation méconiale, l’hypothèse d’une infection anténatale a été avancée. Cependant, même dans ce cas, les experts s’accordent pour dire que la mise en place d’une antibiothérapie précoce aurait permis de limiter les séquelles.
La Cour en déduit donc que « quelle qu’ait pu être la cause de l’état de l’enfant, souffrance fœtale aiguë ou chorio-amniotite, la preuve est rapportée d’un lien causal entre la faute médicale constituée par le retard dans la décision de pratiquer une césarienne et les lésions cérébrales de l’enfant qui auraient pu être moindres sinon évitées. »
La Cour confirme l’indemnisation d’une perte de chance évaluée à 50%.

Fautes d'une sage femme salariée, du gynécologue-obstétricien et du pédiatre (Tribunal de grande instance de Thonon-les-Bains, 25 septembre 2008)

• Faits :

Une patiente, dont la grossesse ne présentait aucune difficulté particulière, connaît des complications lors de son accouchement. Malgré des signes de souffrance foetale (rythme cardiaque), le gynécologue accoucheur, qui est passé la voir deux fois, ne décide pas de procéder à une césarienne et la sage-femme ne l’alerte pas de la persistance des troubles. Le médecin décide finalement de réaliser un accouchement par voie basse grâce à une extraction par ventouse, qui cause un céphalhématome. L’enfant décède une heure après suite à une détresse neurologique et une hémorragie.

La sage femme salariée, la clinique, le gynécologue obstétricien et le pédiatre qui a pris en charge l’enfant à sa naissance, sont mis en cause par les parents.

• Décision de justice :

La clinique est condamnée pour la faute de sa sage-femme salariée. En effet, elle a agi dans le cadre de la mission qui lui avait été confiée sans en dépasser les limites.

Cette faute de la sage-femme est caractérisée par son omission à prévenir le médecin de l’anormalité du rythme cardiaque fœtal et de sa persistance. « Si la sage femme n’est tenue qu’à une obligation de moyens, celle-ci commet cependant une faute si, par défaut de surveillance, elle n’appelle pas le spécialiste ou l’interne de service en temps utiles, ou si elle appelle le médecin trop tard malgré la gravité de la situation et l’abaissement du rythme cardiaque, ou encore si elle n’avertit pas le médecin des anomalies constatées au monitoring ». Même en l’absence de consignes particulières de la part du gynécologue obstétricien, il lui appartenait, en vertu de son indépendance professionnelle, de prendre les initiatives « nécessaires en pareil cas ».
La sage-femme a commis une faute qui consiste en un défaut de surveillance anténatal et un défaut d’alerte.

La Cour retient également la responsabilité de l’obstétricien. Elle estime qu’il « ne pouvait se contenter de s’en remettre à [la sage-femme] mais devait aussi prendre les initiatives qui lui semblaient utiles ».  Lors de son deuxième passage, en constatant la persistance des anomalies du rythme cardiaque, il aurait dû ou bien décider de procéder à un accouchement par césarienne, ou bien laisser des consignes très précises à la sage-femme pour une surveillance particulière.

Enfin la prise en charge de l’enfant à sa naissance, dans un état anormal, n’a pas été conforme aux données acquises de la science (absence d’intubation et de ventilation). La Cour retient une faute à l’encontre du pédiatre qui a fait perdre une chance de survie à l’enfant.

Responsabilité de la clinique du fait de la sage-femme salariée (Cour d'appel de Nîmes, 30 septembre 2008)

• Faits :

Une patiente enceinte se présente à la clinique pour un cours d’accouchement sans douleur. « Se sentant « bizarre » », elle est admise à la clinique pour la nuit. Le lendemain, ressentant des contractions, elle est transférée en salle d’accouchement. Les sages-femmes de la clinique déclenchent l’accouchement, sans en avoir clairement informé la patiente. Le médecin de garde, appelé en raison de l’existence d’anomalies du rythme cardiaque fœtal, décide d’un accouchement par voie basse en raison de son examen de la présentation de l’enfant. Devant l’absence de progression de la présentation, malgré les efforts expulsifs et en raison des anomalies du rythme cardiaque foetal, il applique les forceps de Tarnier. L’enfant présente à la naissance un traumatisme obstétrical avec embarrure pariétale gauche, compliquée d’un hématome sous-dural et d’hydrocéphalie.

• Expertise :

L’expert indique qu’aucune raison médicale ne justifiait ce déclenchement, qu’une simple surveillance aurait pu suffire. Il souligne également qu’aucune information précise n’a été délivrée.

• Décision de justice :

En première instance, les juges ont admis que la sage-femme avait commis une faute en initiant le déclenchement de l’accouchement sans raison médicale et sans avoir informé clairement la parturiente. Cependant, ils ont estimé que cette faute n’avait pas concouru à la réalisation du dommage. Ils ont donc rejeté la responsabilité de la clinique, faute de lien de causalité.

La Cour infirme le jugement sur ce point. Elle reconnaît la faute de la sage-femme et considère que « rien ne permet d’affirmer que l’enfant ne se serait présenté ultérieurement de façon aussi défavorable et peut être même que d’autres examens auraient permis de mieux appréhender la présentation du fœtus et l’indication thérapeutique la plus appropriée. »

La Cour décide donc que « le déclenchement prématuré et injustifié de l’accouchement a engendré une perte de chance de procéder à un accouchement normal ou dans des conditions plus favorables, susceptibles d’éviter un traumatisme et un dommage pour l’enfant ». La perte de chance est fixée à 70 %.

La clinique est déclarée responsable pour la faute de sa salariée.

La responsabilité du médecin accoucheur est écartée sur le fondement du rapport d’expertise qui conclut qu’aucune faute ou maladresse ne peut être retenue.

La clinique a formé un pourvoi contre cet arrêt. La Cour de cassation n’a pas encore rendu sa décision.

Non respect d'un protocole post-opératoire (Tribunal de Grande Instance de Fort de France 19 février 2008)

• Faits

Une patiente subit une intervention chirurgicale consistant en un éveinage saphène externe gauche pour cause d’hypodermite bilatérale ne cédant pas au traitement veinotonique. A l’issue de l’intervention, le chirurgien pose un pansement compressif sur lequel il indique qu’il doit être retiré au bout de deux heures. La même indication figure, « en gros caractères », sur le protocole post-opératoire affiché en salle des infirmières. Malgré ces indications claires, le pansement compressif ne sera retiré que le lendemain. La patiente conserve une paralysie du sciatique poplité externe gauche.

• Expertise

Le rapport d’expertise constate qu’en plus du non respect des indications de retrait du pansement, le personnel infirmier n’a pas apporté l’attention nécessaire à la patiente, notamment n’a pas pris en compte ses doléances quant aux douleurs ressenties. Enfin, la gravité de la situation ischémique du membre inférieur a été largement sous-estimée, au point que le chirurgien n’a été prévenu que trop tardivement de l’état de sa patiente.

L’infirmière a donc commis une faute en ne mettant pas en œuvre le protocole post-opératoire, pourtant clair et accessible, mais également en ne prêtant pas une attention suffisante à la patiente dont les plaintes et un simple examen auraient suffi à constater l’incident.

• Décision de justice

Le tribunal considère donc que la responsabilité de la Clinique est engagée pour l’ensemble des fautes commises par ses préposés.

En revanche, le chirurgien qui a laissé ses indications post-opératoires de manière claire et répétée, a pris les précautions suffisantes « pour que la prise en charge soit réalisée dans des conditions satisfaisantes par un personnel normalement compétent et diligent ». Il n’a pas non plus commis de faute en programmant sa visite de contrôle au lendemain seulement, eu égard au type de chirurgie pratiquée.

Dysfonctionnement dans l'organisation - Perte d'un nodule retiré (Cour d'appel d'Aix en Provence, 18 mars 2008)

• Faits

L’exérèse d’un nodule est réalisée sur une patiente en vue d’une biopsie par un anatomopathologiste. Le nodule ne parviendra jamais au laboratoire d’analyses. Il a été égaré. Aucune biopsie ne pourra donc être pratiquée.

D’après les pièces produites par la Clinique elle-même, pour ce genre d’intervention, il est procédé de la manière suivante : le chirurgien libéral ou son assistant (instrumentiste salarié du chirurgien et non de la clinique) place la pièce anatomique dans un contenant préparé à cet effet et présenté par une panseuse, salariée de l’hôpital. Le pot est ensuite stocké et acheminé vers le laboratoire d’analyses par les soins de la clinique. Enfin, la clinique tient un registre destiné à établir la traçabilité de la demande d’examen.

En l’espèce, il apparaît que le laboratoire a bien reçu un pot étiqueté au nom de la patiente, mais que ce pot était vide. Il est donc établi que l’exérèse du nodule a bien eu lieu, le pot destiné à le recevoir a bien été préparé et acheminé au laboratoire.
 

• Décision de justice

Le tribunal rejette l’hypothèse, « d’une particulière invraisemblance », d’une faute du médecin qui après le prélèvement du nodule ne l’aurait pas placé dans le pot que lui présentait la panseuse.

Il considère donc que la perte du nodule ne peut venir que d’une faute de la clinique. Pour justifier cette responsabilité, le tribunal relève qu’il n’a pas été possible de vérifier l’identité et les compétences des personnels de la clinique chargés de préparer, étiqueter et stocker le pot, faute pour la clinique d’avoir communiqué sur ce point.
De plus, il relate un autre fait qui témoigne d’une « certaine désorganisation » de la clinique. En effet, trois semaines après l’intervention, un laboratoire d’anatomopathologie différent du premier a reçu un prélèvement au nom de la patiente, prélèvement qui a été analysé comme un kyste épidermique bénin qui ne pouvait donc appartenir à la patiente.

Le tribunal considère donc que la clinique doit répondre de cette désorganisation fautive.