Qu'est-ce qu'une prescription hors AMM ?

La prescription hors AMM n'est pas l'erreur de prescription du praticien. C'est la décision volontaire d'utiliser un médicament en dehors de ce cadre, en vue d’un effet bénéfique pour le patient. Sont ainsi des prescriptions hors AMM celles effectuées pour une indication non reconnue par l'AMM, pour des patients non inclus dans les possibilités thérapeutiques prévues par l’AMM (âge, grossesse, pathologies associées), celles utilisant des doses infra ou supra-thérapeutiques, les prescriptions en ville de produits réservés à un usage hospitalier, celles de produits ayant une AMM européenne ou étrangère mais non l’AMM française.

 

Des intérêts divergents

Comme toute prescription, la prescription hors AMM est un acte médical susceptible d’engager la responsabilité de son auteur, du pharmacien, de l'infirmière et du laboratoire pharmaceutique. Si une complication se produit, le préjudice subi est le moteur de la réclamation du patient. Le praticien, pour sa défense, appelle dans la cause le fabricant du médicament qui lui-même invoque le non-respect de l’AMM pour demander sa mise hors de cause. Le médecin va donc devoir lutter à la fois contre la victime et contre le laboratoire pharmaceutique qui peuvent invoquer l’article 39 du code de déontologie médicale et la réglementation de l’AMM.

L’article 39 précise : « Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé ».

Cette dernière formule peut être utilisée contre un praticien prescrivant hors AMM en prétendant que l’AMM est une procédure de contrôle de l'efficacité et de l'innocuité des produits et que son non-respect constitue une prise de risque illégitime.

Par ailleurs, l’AMM peut être assimilée à un règlement au sens de l'obligation de sécurité introduite dans le nouveau code pénal (art. 221-6) et de l’infraction réprimant la mise en danger d'autrui (art. 223-1).

Qui est responsable ?

• Le laboratoire pharmaceutique peut obtenir une exonération ou une limitation de sa responsabilité car un fabriquant ne peut être tenu que des conséquences de l'usage pour lequel le produit a été conçu, fabriqué et distribué.
   
• Le non-respect de l’AMM peut conduire à la mise en cause du pharmacien ayant délivré le produit et de l'infirmière l’ayant administré. Le pharmacien a l'obligation de vérifier la prescription, selon les éléments qu'il peut recueillir, pour ne délivrer que des médicaments conformément à l’AMM ; la jurisprudence a accru sa responsabilité à cet égard. L'infirmière qui exécute la prescription a, elle aussi, un devoir de contrôle, mais plus limité, selon sa formation. Elle doit vérifier au moins cinq points (identité du malade, péremption et désignation du produit, mode d'administration, dosage) à l'aide de la prescription écrite du médecin et de la notice d'emploi. En cas de non-respect de l’AMM, elle ne doit pas utiliser les produits sans avoir obtenu la confirmation, si possible écrite, du prescripteur. Ce dernier assumera alors seul les conséquences du non-respect de l’AMM (avec le cas échéant le pharmacien), la responsabilité de l'infirmière n'étant engagée que si elle ne s’est pas aperçue du danger ou si celui-ci était tel qu'elle devait refuser de respecter les prescriptions.
   
• La prescription hors AMM peut conduire à une majoration de la responsabilité des praticiens. En principe, le prescripteur n'est pas responsable des complications liées à ses prescriptions si elles correspondent à une bonne indication et si elles sont adaptées à la pathologie et au patient. Or, une prescription hors AMM est a priori suspecte et discutable puisqu'elle ne respecte pas les consignes données par le fabricant ; il est facile d'en déduire un manquement aux bonnes pratiques professionnelles. Le praticien devra lutter contre cette présomption en démontrant qu'il a agi conformément à une pratique reconnue par un nombre important de professionnels et dont l'intérêt n'est pas discuté. Il sera utile de produire : des avis d'experts sur le caractère reconnu et efficace de cette utilisation hors AMM ; la démonstration de l'impossibilité d'utiliser un autre produit disposant de l’AMM pour cet usage ; la littérature médicale sur la légitimité de cette prescription ; la démonstration du caractère rare et imprévisible de la complication ; la preuve que l'information sur le caractère hors AMM et sur les risques spécifiques de la prescription a été donnée ; la jurisprudence ayant admis des prescriptions hors AMM.

 

Et en pratique ...

Les accidents déclarés ont consisté en : des non-respects de dosage (par exemple pour des antibiothérapies destinées à combattre des infections multirésistantes mais qui ont été ototoxiques) et de contre-indications (prescription de mésalazine chez une femme enceinte atteinte d'une maladie de Crohn résistant aux autres traitements et ayant provoqué une insuffisance rénale importante chez l'enfant) ; des indications non prévues (chimionucléolyses réalisées avec de l'hexacétonide de triamcinolone ayant provoqué des calcifications vertébrales) ; des modes d'administration déconseillés (plusieurs injections d'anti-inflammatoires dans la même fesse ayant provoqué une fasciite nécrosante puis un décès alors que l’AMM prévoit une ou deux injections puis un relais par voie orale).

En général, la responsabilité du prescripteur n'a pas été retenue pour des prescriptions hors AMM correctement motivées. Le non-respect de l’AMM ne doit pas être une cause d'exclusion de la garantie responsabilité civile professionnelle, il doit être tenu compte de la rapidité de l'évolution des connaissances scientifiques, d'autant que les laboratoires pharmaceutiques ne demandent pas systématiquement des extensions d’AMM.

Il est néanmoins prudent de ne prescrire hors AMM que sur la base d'études validées ; la garantie ne pourrait être acquise si le juge qualifiait la prescription d’acte illégal, ce qui, à notre connaissance, ne s'est jamais produit.