Infections nosocomiales et responsabilité médicale

Loi du 4 mars 2002 et infections nosocomiales

Jusqu'à la loi du 4 mars 2002, la jurisprudence était différente suivant que l'infection nosocomiale était survenue en secteur libéral ou à l'hôpital public.

D'une part, le malade (ou ses ayants droit) disposait d'une période de 30 ans après le fait générateur (plus les années de minorité) pour mettre en cause la responsabilité du praticien libéral ou de la clinique mais seulement de quatre ans après la date de consolidation (plus les années de minorité) à l'hôpital public. Depuis la nouvelle législation, ce délai est de 10 ans (plus les années de minorité) après la date de consolidation, quel que soit le secteur (libéral ou public) où l'acte a été effectué.

D'autre part, en cas d'infections nosocomiales, la responsabilité des professionnels ou des établissements de santé (secteur public ou privé) n'était initialement mise en cause qu'en cas de faute avérée : l'absence de démonstration par le plaignant d'une faute imputable à l'établissement de soins ou au professionnel de santé le privait de tout droit à réparation. Dans un deuxième temps, le Conseil d'Etat, par un arrêt du 9 décembre 1998, a décidé qu'il existait une responsabilité pour présomption de faute lorsqu'une infection nosocomiale était contractée par un patient à l'hôpital public. Il s'agissait d'une avancée notable de la jurisprudence administrative destinée à favoriser l'indemnisation des victimes d'infections nosocomiales car il est en effet très difficile d'apporter en justice la preuve d'un fait négatif (ne pas avoir commis de faute). Mais l'on restait toutefois dans le domaine de la responsabilité pour faute (1).

Ce n'est qu'en mai 1996 que la Cour de cassation, pour le secteur libéral, rejoignait la jurisprudence du Conseil d'Etat en décidant qu' « (…) une clinique est présumée responsable d'une infection contractée par un patient lors d'une intervention pratiquée en salle d'opération, à moins de prouver l'absence de faute (…) ». Le 26 juin 1999, la Cour de cassation allait encore plus loin en imposant une obligation de sécurité de résultat tant à la charge des établissements de soins privés qu'à la charge des praticiens intervenus à titre libéral au cours de l'acte. Le 13 février 2001, la Cour de cassation étendait cette obligation de sécurité de résultat à l'encontre du praticien libéral exerçant en cabinet. Ces arrêts de la Cour de cassation signifiaient que la survenue d'une infection nosocomiale engageait automatiquement la responsabilité de la clinique et du praticien, le patient étant dispensé d'apporter la preuve d'une quelconque faute de leur part pour être indemnisé. Les établissements et professionnels de santé ne pouvaient se libérer de cette obligation qu'en apportant la preuve que l'infection nosocomiale avait pour origine une cause étrangère. La cause étrangère est un événement présentant les caractéristiques de la force majeure : extériorité, imprévisibilité et irrésistibilité ou inévitabilité (par exemple, fait d’un tiers ou de la victime). En matière d'infection nosocomiale, la Cour de cassation n'a jamais admis une hypothèse de cause étrangère. A titre d'exemple, concernant l'imprévisibilité, selon la jurisprudence de la Cour de cassation, « l'obligation de prévoir les risques est d'autant plus ferme que le lieu où s'exécutent les obligations convenues présente un danger connu ».

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a mis en place un nouveau régime de responsabilité pour les infections nosocomiales mais celui-ci ne s'applique qu'aux faits postérieurs au 5 septembre 2001. Cette loi avait 3 objectifs :

• fonder la responsabilité des professionnels et des établissements de santé sur la notion de faute,
• permettre, à partir d'un certain degré de gravité, l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux non fautifs,
• homogénéiser les fondements des responsabilités civile et administrative en matière d'accidents médicaux.

En ce qui concerne les infections nosocomiales, force est de constater que les deux premiers objectifs n'ont pas été respectés. Certes, actuellement, les médecins ne sont plus responsables qu'en cas de faute, soit pour manquement à l'obligation d'information sur le risque d'infection nosocomiale, soit pour manquement à l'obligation de moyens (retard au dépistage de l'infection nosocomiale ; traitement non conforme aux « données acquises de la science » ; absence d'antibiothérapie prophylactique conforme aux consensus en vigueur ; faute d'asepsie). Mais, en l'absence de faute du praticien, les établissements de santé restent « responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ».

Par ailleurs, la loi du 4 mars 2002 a prévu que lorsque la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé n'est pas engagée, une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale dès lors qu'elle présente un caractère de gravité fixé par décret. Celui-ci, paru le 4 avril 2003, retient deux critères principaux de gravité : un degré d'incapacité permanente partielle (IPP) supérieur à 24% ou une durée d'incapacité temporaire de travail (ITT) au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois. Ce décret ne s'applique pas aux infections nosocomiales car la loi du 30 décembre 2002 a fixé un seuil de gravité spécifique pour elles : cette loi transfert à la solidarité nationale « les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements correspondant à un taux d'IPP supérieur à 25% ainsi que les décès provoqués par les infections nosocomiales ». L'ONIAM (Office national d'indemnisation des accidents médicaux) dispose toutefois d'un recours subrogatoire contre l'établissement de santé si une faute est établie à l'origine du dommage, « notamment le manquement caractérisé aux obligations imposées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales ».

Responsables mais non coupables : cas de responsabilité sans faute

Dans un dossier récent, un homme de 72 ans avait subi, en juillet 1996, un remplacement valvulaire pour un rétrécissement aortique calcifié. L'intervention avait eu lieu dans un établissement d’hospitalisation privée. A J 11, en raison de la survenue d’une médiastinite postopératoire, le patient avait dû être transféré dans le service de réanimation d’un hôpital public, où il décédait deux mois plus tard.

L’expert désigné après que les ayants droit eurent assigné le chirurgien et la clinique en réparation du préjudice qu’ils avaient subi ne retrouvait pas de faute pouvant expliquer la complication infectieuse postopératoire. Devant le tribunal, chirurgien et clinique soutenaient, pour leur défense, que le patient était décédé des suites de plusieurs infections nosocomiales, notamment pulmonaires, contractées à l’hôpital public alors qu’il avait guéri de la médiastinite qui avait justifié son transfert. Mais le tribunal rejetait cet argument en affirmant que la médiastinite était indissociable des autres infections survenues ultérieurement et qu’elle en constituait, autrement dit, le « primum movens ». La clinique et le chirurgien furent condamnés à verser, in solidum, la somme de 219 239€ dont 125 230€ aux ayants droit du patient et 94 009€ à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), en remboursement des frais médicaux qu’elle avait assumés.

L’intervention ayant eu lieu avant le 5 septembre 2001, les magistrats ont appliqué la jurisprudence alors en vigueur de la Cour de cassation mettant à la charge du chirurgien et de l'établissement hospitalier privé une obligation de sécurité de résultat en matière d'infection nosocomiale. Mais, le jugement ayant été prononcé en mai 2002, ils auraient également pu prendre en compte la volonté du législateur exprimée dans la loi du 4 mars 2002 de ne faire porter la responsabilité d'une infection nosocomiale à un praticien qu'en cas de faute, laissant alors la totalité de l'indemnisation à la charge de l'établissement hospitalier privé envers lequel la loi avait maintenu l'obligation de sécurité de résultat dans ce domaine. Depuis la promulgation de la loi du 30 décembre 2002, dans le même cas de figure, il est vraisemblable que les plaignants déposeraient, pour des raisons de rapidité et de moindre coût, leur demande devant une commission régionale d'indemnisation et de conciliation (CRCI). En l'occurrence, s'agissant d'un décès dû à une infection nosocomiale, ce serait alors la solidarité nationale par l'intermédiaire de l'ONIAM qui les indemniserait sans possibilité de recours subrogatoire, l’expert ayant conclu à l'absence de faute commise par le chirurgien ou la clinique. A priori, dans ces trois éventualités, l'indemnisation versée aux ayants droit de la victime serait la même. En revanche, le montant total des indemnisations dues ne serait pas identique puisque, dans les deux premières situations, l'assurance maladie aurait le droit d'exercer son recours pour obtenir le remboursement des frais qu'elle a engagés soit 75% de la somme versée aux victimes (94 009/125 230€), à la charge, dans la première éventualité, de l'assureur du chirurgien et de celui de la clinique et, dans la seconde éventualité, à la seule charge de l'assureur de la clinique. Dans le cas où interviendrait l'ONIAM, l'assurance maladie ne pourrait exercer de recours en l'absence de responsabilité identifiée et les assureurs du chirurgien et de la clinique n'auraient pas eu à intervenir.

D'un point de vue médical, ce jugement fondé sur une obligation de sécurité de résultat en matière d'infection nosocomiale est tout sauf satisfaisant. Une telle décision revient en effet à dire que le chirurgien et la clinique sont responsables mais non coupables puisque aucune faute n'a été reconnue à leur égard. Une telle affirmation ne peut entraîner qu'incompréhension et confusion et, en outre, ne contribue en rien à la prévention des infections nosocomiales. Sans vouloir offenser la conscience professionnelle des experts et des magistrats, le fait de savoir que, même en l'absence de faute, la victime (ou ses ayants droit) sera (seront) indemnisée(s) n'incite pas à une recherche exhaustive d'éventuels manquements. Dans ce domaine, on peut d'ailleurs souhaiter voir systématiquement associer un expert de la même spécialité que le praticien mis en cause et un praticien compétent en hygiène hospitalière ou en microbiologie ou en maladies infectieuses, d'autant qu'actuellement existent des recommandations (publiées par la Société française d'hygiène hospitalière) concernant « la gestion préopératoire du risque infectieux » (2).

Infections nosocomiales d'origine endogènes ou exogènes : différence de responsabilité ?

Une autre position dont ne sauraient se satisfaire les médecins est l'absence de différence de responsabilité décidée par la Cour de cassation en cas d'infections nosocomiales, qu'elles soient d'origine endogène ou exogène, « (…) peu important que les staphylocoques dorés proviennent d'eux-mêmes (les malades), (…) le critère étant qu'au moment de leur entrée dans l'établissement de soins, les patients étaient indemnes de l'infection apparue à partir d'un délai de 48 heures (…) » (3). Cette position jointe aux conditions très favorables d'indemnisation des infections nosocomiales (toutes indemnisables, a priori, dès lors qu'elles sont survenues dans un établissement de santé) fait que le terme d’infection nosocomiale est de plus en plus employé en cas de contentieux médicaux par les plaignants et leurs avocats, y compris lorsqu'il s'agit… de péritonite ou d'abcès intra-abdominaux secondaires à des désunions anastomotiques digestives. Si la Cour de cassation n'a pas, dans ces situations, modifié sa jurisprudence, il n’en est pas de même du Conseil d'Etat qui, par un arrêt du 27 septembre 2002, a décide qu' « (…) un patient n'est pas fondé à soutenir que l'infection dont il a été victime relevait, par elle-même, d'une faute dans l'organisation du service lorsque l'infection, si elle s'est déclarée à la suite d'une intervention chirurgicale , résulte de germes déjà présents dans l'organisme du patient avant l'hospitalisation (…) ».