Sages-femmes : de nouvelles compétences ?

« La déclaration de grossesse peut être effectuée par une sage-femme. Lorsque, à l’issue du premier examen prénatal, la sage-femme constate une situation ou des antécédents pathologiques, elle adresse la femme enceinte à un médecin » [article L. 2122-1 alinéa 1 du code de la santé publique (CSP)]. Cette disposition vise à plus de cohérence dans le suivi des grossesses tout en assurant le maximum de sécurité aux mères. Précédemment, les sages-femmes pouvaient constater la grossesse mais ne pouvaient en faire la déclaration, certificat, attestation ou déclaration étant réservés aux médecins parce qu’ils nécessitent parfois un examen médical. Cette compétence sera principalement utilisée par les sages-femmes libérales consultées spontanément par une patiente après un test positif de grossesse afin de se faire suivre par elles. Toutefois si la sage-femme détecte une pathologie, elle doit tout de suite passer la main à un médecin pour assurer la prise en charge. Mais qu’est-ce qui est pathologique et qui nécessite l’appel au médecin ? Les textes ne proposent pas de définition précise mais il serait logique de considérer qu’il s’agit de tout ce qui peut interférer sur la grossesse et la santé de la mère et de l’enfant, ce que devra déterminer la sage-femme. Adresser la patiente à un médecin ne se limite pas à demander à la patiente de prendre rendez-vous ; il faut le faire avec elle et rédiger un courrier à l’attention de ce médecin.

« L’examen postnatal peut être pratiqué par une sage-femme si la grossesse a été normale et si l’accouchement a été eutocique » (article L. 4151-1 CSP). C’est le pendant de la disposition précédente mais cette fois-ci après l’accouchement et là encore les sages-femmes libérales vont pouvoir en bénéficier. Ici aussi, il faut faire appel au bon sens pour déterminer ce qui est normal en sachant que c’est l’intérêt de la patiente qui doit primer et qu’il est rarement reproché d’être trop prudent. Quand une pathologie est détectée par la sage-femme lors de cet examen, elle doit adresser sa patiente à un médecin.

« Les sages-femmes sont habilitées à prescrire une contraception hormonale dans les suites de couches, lors de l’examen postnatal et après une interruption volontaire de grossesse » (article L. 5134-1 CSP). Le cadre est ici strictement défini et il serait très imprudent de le dépasser, par exemple pour « dépanner » une ancienne patiente en manque de pilule. Prescrire un contraceptif oral qui comprend de nombreuses contre-indications ou au moins précautions d’emploi n’est jamais anodin. La  sage-femme qui renouvelle à tort une prescription est pleinement responsable des conséquences néfastes de son erreur et ne pourra pas se retrancher derrière le fait qu’elle s’est contentée de reproduire ce qui était fait précédemment. Il apparaît en tout état de cause fondamental de noter sur son dossier les réponses de la patiente et les conseils donnés.

L’article L. 4151-2 CSP autorise les sages-femmes à pratiquer les vaccinations dont la liste a été fixée par l’arrêté du 22 mars 2005 (JO du 3 avril 2005) :

- Chez les femmes, les vaccinations contre la rubéole, le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite, la coqueluche par le vaccin acellulaire, l'hépatite B et la grippe ; elles peuvent être pratiquées par utilisation de vaccins monovalents ou associés.

- Chez les nouveau-nés, la vaccination par le BCG et la vaccination contre l'hépatite B en association avec des immunoglobulines spécifiques anti-HBs chez le nouveau-né de mère porteuse de l'antigène anti-HBs.

« En cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale pendant la grossesse, l’accouchement ou les suites de couches, et en cas d’accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel à un médecin. Les sages-femmes peuvent pratiquer les soins prescrits par un médecin en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques » (article L. 4151-3 CSP). Cela ne fait que rappeler les principes énoncés antérieurement. Ceux-ci prévoyaient déjà que la compétence des sages-femmes s’arrête à la pathologie, à la dystocie. La sage-femme doit passer la main dès que l’on sort de la grossesse ou de l’accouchement normal. Mais qu’est-ce qu’une grossesse normale ? A partir de quand un accouchement est-il dystocique ? Il appartient à la sage-femme de décider le moment auquel elle doit appeler l’obstétricien. La prudence est là aussi de mise et il ne sera pas reproché par le juge à la sage-femme d’avoir appelé trop tôt l’obstétricien. Ceci montre l’intérêt d’un protocole de service fixant les règles en la matière tout en laissant la liberté de décision à la sage-femme pour les cas particuliers. Vu les conséquences souvent dramatiques du retard à la prise en charge d’une souffrance fœtale, il s’agit de la plus importante source de responsabilité professionnelle des sages-femmes qui doivent donc être particulièrement vigilantes sur leur répartition des tâches avec les médecins pour la surveillance du travail.

La deuxième partie de ce paragraphe est plus novatrice quand elle indique que les sages-femmes peuvent reprendre la main en cas de grossesse pathologique, mais seulement pour réaliser les soins prescrits par un médecin. La sage-femme perd alors son rôle d’initiative mais conserve ses compétences dans la réalisation des actes. Mais attention ! Cette faculté donnée aux médecins de prescrire des soins à réaliser par une sage-femme en cas de pathologie se limite aux grossesses et suites de couches pathologiques mais ne concerne pas l’accouchement pathologique.

« Les sages-femmes peuvent prescrire les examens strictement nécessaires à l’exercice de leur profession. Elles peuvent également prescrire les médicaments d’une classe thérapeutique figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé » (article L. 4151-4 CSP). Pour les examens, aucune liste limitative n’est prévue, le critère retenu étant simplement le caractère nécessaire à l’exercice de la profession, c’est-à-dire à la bonne prise en charge des patientes suivies. Le champ de ces examens est donc la grossesse et ses suites immédiates.

La liste des médicaments pouvant être prescrits par les sages-femmes a été révisée - avant la loi - par l’arrêté du 23 février 2004, abrogeant celui du 17 octobre 1983. Il fait référence non plus à des produits mais à des classes thérapeutiques. L’annexe I comprend la liste des médicaments renfermant ou non des substances vénéneuses autorisés aux sages-femmes pour leur usage professionnel ou leur prescription auprès des femmes. Certaines classes vont leur être ouvertes avec beaucoup de restrictions, comme par exemple les antibiotiques pour lesquels il est précisé « par voie orale dans le traitement des infections urinaires basses ou vaginales prescrit sur antibiogramme. Prescription non renouvelable pour une infection donnée ». L’annexe II comprend la liste des produits autorisés aux sages-femmes et pouvant être prescrits pour les nouveau-nés. Enfin l’annexe III précise les deux produits classés comme stupéfiants que les sages-femmes peuvent utiliser ou prescrire.

Les nouvelles compétences des sages-femmes sont finalement très peu nombreuses et il s’agit plutôt d’une redéfinition des tâches précédemment réalisées. Ceci est particulièrement important depuis les décisions de la Cour de cassation du 9 novembre 2004. Celle-ci a décidé que « la sage-femme salariée, qui agit sans excéder les limites de la mission qui lui est impartie par l’établissement de santé privé, n’engage pas sa responsabilité à l’égard de la patiente ». Rester dans la stricte limite de ses compétences règlementaires est une condition incontournable de l'amélioration de la sécurité néonatale et permet d'éviter bien des difficultés ultérieures.