La régulation médicale

La régulation médicale trouve sa définition dans le décret n°87-1005 du 16 décembre 1987 : « Assurer une écoute médicale permanente, déterminer et déclencher la réponse la mieux adaptée à la nature des appels d’aide médicale urgente ».

Le dispositif d’aide médicale urgente, dont les SAMU sont le pivot organisationnel, a évolué. Depuis 2003, la permanence des soins s’y intègre. Organisation complémentaire mise en place avec les médecins libéraux, elle doit répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés des patients. Assurant une continuité des soins ambulatoires aux horaires de fermeture des cabinets médicaux, elle évite le recours systématique et injustifié aux urgences hospitalières et replace le patient dans l’offre de soins assurée par les médecins libéraux.

Le SAMU centralise tous les appels de nature médicale au centre de réception et de régulation en y faisant participer les médecins libéraux. La cohabitation et la coordination fonctionnelle des médecins régulateurs hospitaliers et libéraux garantissent ainsi la fiabilité des réponses et la bonne orientation des appels.
Depuis la création des SAMU, le nombre d’appels augmente régulièrement en nombre, mais pas en gravité. Cette augmentation d’activité de régulation se solde, dans 30% des cas environ, par un conseil téléphonique.

La Conférence d’Experts des SAMU de France et de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) a reconnu en 2006** que : « Le conseil délivré par un médecin régulateur constitue une prescription médicale ».
Ces conseils peuvent consister en :

• une proposition de simple surveillance et de consultation ultérieure par le médecin traitant ou un spécialiste ;
• une proposition de traitement médicamenteux dans l’attente d’une consultation médicale, qu’elle soit programmée ou non avec le médecin traitant.

Or cette dernière pratique, bien que communément admise, n’était jusqu’alors ni sécurisée ni encadrée, et laissée à la libre appréciation du médecin. C’est dans ce contexte que la HAS a décidé de publier des recommandations de bonnes pratiques.

^{** www.sfmu.org}

L'apport des recommandations

L’objectif des recommandations est de définir des bonnes pratiques en matière de prescription médicamenteuse par téléphone dans le cadre exclusif de la régulation médicale pour un patient que le médecin ne connaît pas et qu’il n’aura pas examiné au préalable.
Cela correspond à trois situations :

• la rédaction et la transmission à distance d’une ordonnance écrite ;
• la prescription d’un médicament disponible dans la pharmacie familiale ;
• l’adaptation d’un traitement lorsque le médecin prescripteur n’est pas joignable.

Cette téléprescription est soumise aux conditions suivantes :

• le médecin régulateur s’est identifié auprès du patient ou appelant ;
• le patient ou appelant donne un consentement éclairé à la prescription médicale ;
• il doit avoir bien compris les modalités du traitement ;
• il est informé de la nécessité de rappeler en cas de persistance ou d’évolution des signes ;
• il est informé qu’il doit consulter son médecin traitant dans les plus brefs délais ;
• la prescription est explicitement faite pour une durée limitée (inférieure à 72 heures), et non renouvelable.

La prescription est possible pour tous les médicaments, exceptés pour les stupéfiants. Il est recommandé de prescrire en premier lieu les médicaments disponibles dans la pharmacie familiale.
Concernant les modalités rédactionnelles de prescription, on distingue :

• les informations indispensables à recueillir avant de prescrire : identité complète du patient, y compris l’âge et le sexe, le lien de parenté avec l’appelant si ce dernier n’est pas le patient, les antécédents d’allergie, l’existence pour les femmes d’une grossesse en cours ou d’un allaitement, les traitements en cours, ainsi que les automédications datant de moins de 24 heures, le poids du patient, les coordonnées du médecin traitant, le nom et l’adresse de la pharmacie où sera délivrée la prescription.

 

• les mentions obligatoires à faire figurer sur la prescription : la mention « Téléprescription », et l’origine et l’identité du médecin prescripteur.

 

• les mentions complémentaires recommandées à faire figurer au minimum : pour chaque médicament, le nom commercial, la dénomination commune internationale (DCI), la forme galénique le cas échéant et le dosage.

Cette ordonnance est ensuite transmise à la pharmacie déterminée avec le patient, de préférence par courriel sécurisé, à défaut par télécopie. En retour, le pharmacien doit envoyer la prescription par messagerie électronique ou télécopie avec mention de la délivrance. A l’issue de la communication, il est impératif de s’assurer de la bonne compréhension des modalités du traitement en les faisant reformuler par l’appelant. Si la reformulation est difficile, voire impossible, il est recommandé de préciser sur l’ordonnance : « Ordonnance à expliquer au patient ou à son entourage en vérifiant la bonne compréhension ».

Pour les enfants, les modalités restent identiques. Néanmoins, il est préférable :

• de prescrire des médicaments de présentation pédiatrique disponibles dans la pharmacie familiale et que l’enfant a déjà pris ;
• de privilégier l’examen médical chez les enfants de moins d’un an ;
• de s’abstenir de toute prescription médicamenteuse téléphonique chez l’enfant de moins de 3 mois.

Le suivi médical en régulation de la téléprescription est fortement recommandé. En parallèle, il est demandé à l’appelant d’informer dès que possible son médecin traitant, le suivi de la prescription relevant alors de sa compétence.

Afin de faciliter et de s’assurer de la transmission des informations, il est recommandé de mettre en place des outils informatiques supplémentaires permettant l’envoi de courriers automatisés aux médecins des patients.

Des difficultés sur le terrain

L’acte de régulation est un acte médical pratiqué par téléphone auprès d’un patient en situation d’urgence, et à distance. Basé sur la réalisation d’un interrogatoire méthodique,  son objectif est d’adapter la réponse au besoin réel d’aide médicale du patient et d’optimiser l’usage des ressources en effecteurs, tels que les médecins.
La délivrance d’un conseil de nature médicale est prévue par le Code la santé publique (CSP) qui précise dans son article R. 4127-8 : « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins ».
La publication des recommandations de la HAS concernant la téléprescription s’inscrit donc dans une démarche de continuité légale et de sécurisation du médecin prescripteur.
Cependant, leur mise en pratique est loin d’être aisée au quotidien.

Les modalités de prescription

Le temps de traitement d’un appel (TTA) est un élément clé de la régulation. L’objectif est d’optimiser la gestion du temps, pour gérer un maximum d’affaires et limiter les temps d’attente de régulation médicale.

Plus l’appel est urgent, plus le TTA est court. A l’inverse, moins l’appel semble urgent, plus le TTA est long car il nécessite d’avoir éliminé une détresse ou une urgence potentielles.

Ensuite, l’interrogatoire médical se poursuit afin de poser un diagnostic qui ne justifie pas nécessairement une consultation en urgence mais un conseil, voire une téléprescription.

Dans ce cadre, plusieurs problèmes peuvent se poser :

• La compréhension de l’appelant

Ces appels, déjà allongés par un interrogatoire plus précis, sont complétés selon les recommandations par la recherche d’une bonne compréhension de l’appelant. Il s’agit là de l’élément le plus délicat, car il n’existe aucune certitude que la prescription, même répétée oralement par l’appelant, sera ensuite correctement suivie. Certes, lors de la dispensation, le pharmacien peut lui aussi réitérer les explications et la surveillance à respecter, mais le problème reste entier s’il s’agit de prescription de médicaments présents dans la pharmacie familiale.

• Les informations à recueillir avant de prescrire

Les recommandations précisent les informations indispensables à la téléprescription. Or, si les données administratives sont bien recueillies, certaines autres sont difficiles, voire impossibles à recenser. Le poids, facile à connaître pour un enfant ayant un suivi pédiatrique régulier, est plus difficile à obtenir pour des adultes, et plus encore pour des personnes âgées. Cependant, la plupart des médicaments pour adulte se prescrit en dose journalière, et non par rapport au poids. Quant aux traitements en cours, une consultation médicale est privilégiée lorsqu’il est difficile de les faire préciser auprès de personnes d’un certain âge ou s’exprimant difficilement. En ce qui concerne enfin les coordonnées du médecin traitant, nombre de personnes n’ont toujours pas de médecin référent. Qui doit alors être missionné dans le suivi de la prescription ? Le dossier médical personnel du patient (eDMP) est probablement l’élément déterminant pour la qualité et l’’efficience de la régulation. Il permettrait d’avoir accès aux informations médicales actualisées relatives à chaque patient. En dispensant le médecin du recueil de certaines données prérequises à la rédaction d’une prescription, l’accès à l’eDMP assurerait un gain de temps de traitement d’appel et la fiabilité des informations.

• La pharmacie qui dispense le traitement

Les régulateurs disposent d’une liste des pharmaciens de garde le week-end et les jours fériés. Pour les nuits de semaine, il est nécessaire d’appeler le commissariat de police, seul détenteur de la liste de garde officielle. Ainsi, après régulation de l’appel qui justifie une téléprescription, il faut appeler le commissariat puis la pharmacie, envoyer de façon sécurisée la prescription et en tenir le patient informé. Ces différents appels, que l’on pourrait qualifier de « travail de secrétariat », s’ajoutent au TTA. Afin de dégager du temps médical pour la régulation proprement dit, cette tâche pourrait être déléguée à un permanencier, comme le sont déjà les transmissions des visites médicales à domicile ou les consultations en maison médicale par un permanencier « dispatcheur ».

• Ordonnance et archivage

Pour faciliter le travail rédactionnel du médecin, il est recommandé de disposer d’ordonnances informatisées « type » (informations à recueillir préimprimées). L’outil de régulation actuel ne permet pas que l’ordonnance, en tant que document informatique, soit liée au dossier informatique du patient. Comment alors réaliser un archivage de l’ordonnance de téléprescription autrement que sous forme papier ? Les systèmes téléphoniques, radio et informatiques des SAMU sont tous sécurisés, assurant ainsi le respect de la confidentialité. Toutes les informations saisies sont mémorisées et archivées dans un dossier médical de régulation. En règle générale, il existe peu de moyens sécurisés d’envoi d’ordonnances. Le travail de coordination entre le médecin prescripteur, le pharmacien et le patient est une lourde tâche, expliquant probablement que peu de prescriptions soient télétransmises en dehors de médicaments présents dans la pharmacie familiale.

Le suivi médical de prescription

Le suivi des appels, s’il est systématique lors de l’envoi d’un effecteur, est plus difficile à mettre en place auprès de particuliers. Il nécessite en pratique le rappel de l’appelant initial dans l’heure qui suit. Compte tenu du nombre d’appels journaliers et de la place croissante du conseil comme réponse médicale, un personnel dédié à cette tâche serait nécessaire. Or, la plupart des centres de régulation fonctionne à flux tendu en termes de personnel présent sur le plateau. La mise en place d’un suivi systématique de tous les appels, même s’il est recommandé, n’est actuellement pas réalisable, tant sur le plan matériel que sur celui des ressources en personnel.

Deux cas particuliers

Dans le cas d’une prescription orale de médicaments présents dans la pharmacie familiale, il n’existe aucune certitude quant à la bonne compréhension de l’appelant. Ce dernier a toujours la possibilité de rappeler en cas d’évolution et surtout d’aggravation des symptômes, mais il est alors légitime de faire un rappel systématique à distance. Ce rappel sera bien perçu par le patient ou son entourage et confortera le médecin prescripteur dans son attitude.
Dans le cadre de l’adaptation d’un traitement médicamenteux prescrit par un confrère, il est conseillé de rappeler le médecin traitant des patients, aux heures d’ouverture des cabinets médicaux. Aux heures de permanence des soins, les médecins régulateurs décident soit l’arrêt du traitement, soit l’adaptation de la posologie.

Cependant, pour des thérapeutiques au long cours comme les traitements anticoagulants, il semblerait licite d’étendre les compétences et les missions des pharmaciens. Au même titre que le médecin référent, il pourrait y avoir un pharmacien correspondant, interlocuteur privilégié ayant des contacts réguliers avec les patients et leur médecin. Actuellement, les pharmaciens d’officine sont habilités à délivrer pour un mois le traitement au long cours d’un patient, si celui-ci a omis d’en demander le renouvellement dans les délais. Dans le cadre de protocoles entre médecin et pharmacien correspondant, ces derniers pourraient surveiller les examens de suivis et ainsi adapter la posologie de ces traitements. Une réflexion des pouvoirs publics sur ce thème est actuellement en cours.

Les recommandations portant sur la prescription médicamenteuse par téléphone constituent une réelle avancée. En encadrant le travail de prescription des médecins régulateurs, elles leur assurent de travailler en sécurité, dans le respect de leurs règles déontologiques. A terme, l’évolution des outils informatiques et la création du dossier médical du patient devraient résoudre, au moins en partie, les difficultés actuelles de mise en pratique.