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  5. Traçabilité et tenue du dossier de soins infirmiers

Traçabilité et tenue du dossier de soins infirmiers

Quelles sont les informations que l'infirmière doit noter dans le dossier du patient ? Les transmissions ciblées sont-elles suffisantes ?

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La traçabilité de l’activité de l’infirmière est capitale pour le patient, mais également pour l’infirmière elle-même. Il est nécessaire que l’on puisse retrouver la trace de chaque observation, de chaque acte, même banal ou quotidien.

Ainsi, il peut paraître inutile de noter un paramètre normal alors qu’il est pourtant nécessaire pour suivre l’évolution (ce sont les « transmissions ciblées », ne portant que sur ce qui est inhabituel dans la cible, alors qu’il est toujours possible de noter ailleurs dans le dossier les paramètres normaux retrouvés). Des accidents dramatiques ont montré l’utilité de ces transmissions, comme des baisses de poids chez des jeunes enfants atteints de gastroentérite pour lesquels aucun poids de référence n’avait été noté et dont la déshydratation n’a pas pu être découverte à temps, ou des baisses progressives de tension chez des opérés dont l’hémorragie interne a été fatale. Outre le détail de la donnée notée, son auteur et son heure doivent être retrouvés car ils permettront de répondre aux questions ultérieures et serviront de preuve en cas de contestation. Les magistrats et les experts ont tendance à considérer que « pas noté = pas fait », d’où la nécessité de retrouver dans le dossier du malade l’ensemble de l’activité de l’infirmière.

Pour la sécurité des patients, il est important d’utiliser un moyen de communication commun autour du malade, car si chacun note dans son propre document (par exemple le dossier de soins infirmiers) qui n’est ensuite pas consulté par la personne à qui ces informations sont destinées (le médecin), il peut se produire de très graves accidents en raison de la non prise en compte de l’évolution du patient.

Le support de l’information est indifférent, tout moyen de preuve étant admis depuis la réforme issue de la loi du 13 mars 2000. L’article 1316-1 CCiv. dispose que « l’écrit sous forme électronique est admis en preuve au même titre que l’écrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et qu’il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l’intégrité ». Il s’agit d’une preuve ayant la même force qu’un écrit, comme le prévoit l’article 1316-3 selon lequel « l’écrit sur support électronique a la même force probante que l’écrit sur support papier ».

La condition est l’identification de l’auteur des données informatiques et donc le nom de code sous lequel elles ont été saisies. Ceci implique de n’utiliser que son identifiant personnel qui correspond à son statut (infirmier, médecin, étudiant…), de ne jamais le donner à quelqu’un d’autre et de ne jamais utiliser celui d’un autre (par exemple médecin qui le donne à une infirmière et qui lui demande de saisir ses prescriptions). Dans ce domaine, de petites dérives initiales peuvent conduire à la généralisation de mauvaises pratiques et à perdre ensuite toute possibilité d’identifier l’auteur des informations saisies. Dans le même souci de traçabilité, il ne faut pas oublier d’éteindre son écran en cas d’absence afin d’éviter que quelqu’un ne s’en serve, ce qui répond par ailleurs à un impératif de secret professionnel.

Les informations saisies peuvent contenir des abréviations, à condition qu’elles soient communément admises dans le service, et doivent toujours être respectueuses de la personne ou de ses proches. Il a ainsi été trouvé dans des dossiers de malade des mentions inacceptables sur l’hygiène du patient, ses visiteurs…Tout peut être écrit, mais de façon technique et sans commentaire personnel. N’oublions pas que les patients ont aujourd’hui un accès direct à leur dossier, ou plus exactement aux informations qui y ont été formalisées, ce qui doit inciter à la prudence. La conservation des dossiers est de la responsabilité de l’établissement et la réglementation prévoit des délais minimums pour chaque type de documents, compatibles avec la préservation des intérêts de chacun.

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