La lutte contre les abus et fraudes à la Sécu

Qui peut faire l'objet de pénalités financières ?

- Les assurés, en cas de fausse déclaration, de non respect du caractère personnel de la carte Vitale, de non respect des conditions prévues pour bénéficier d'indemnités journalières.
- Les employeurs, en cas d'indications erronées ayant conduit au versement d'indemnités journalières majorées, de non respect de l'obligation de signaler toute reprise d'activité.
- Les établissements de santé, en cas de non respect des règles de cotations par exemple.
- Les professionnels de santé pour non respect des conditions de prise en charge, prescriptions abusives d'arrêt de travail ou de transports, non respect de l'obligation de transmettre au service médical les éléments médicaux justifiant une prescription d'arrêt de travail ou de transport, cotations d'actes fictifs ou non respect de la nomenclature, non respect de l'obligation de mentionner le caractère non remboursable des actes ou de certaines prescriptions.

Peuvent également faire l'objet d'une sanction les professionnels de santé qui :
- pratiquent une discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins,
- exposent les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure,
- exposent les assurés à des dépassements d'honoraires non conformes à la convention médicale,
- ont omis l'information écrite préalable.

La procédure

Le directeur de la Caisse qui subit le préjudice adresse dans un premier temps à la personne ou à l'établissement concerné une mise en garde. Cette mise en garde n'est pas exigée dans les cas les plus graves pour lesquels la sanction s'applique directement. Ensuite, si dans un délai d'un mois les faits se reproduisent, le directeur notifie alors les faits reprochés et les sanctions encourues. La personne ou l'établissement ainsi mis en cause disposent d'un délai d'un mois pour faire valoir ses observations écrites ou demander à être entendu. Si le directeur décide de poursuivre la procédure, il doit alors saisir la commission instituée au sein de chaque organisme par la loi du 13 août 2004. Cette commission est composée de cinq membres issus du conseil de la caisse primaire (assurés et employeurs).

Lorsque les faits reprochés concernent un médecin, cette commission est alors complétée par cinq représentants des professionnels de santé. La commission rend un avis motivé dans un délai d'un mois à compter de sa saisine. Le directeur dispose, à réception de cet avis, d'un délai de 15 jours pour rendre une décision motivée précisant le montant définitif de la pénalité. Il soumettra cette décision à l'avis du directeur de l'UNCAM.

En effet, le décret n° 2011-1203 du 27 septembre 2011 a modifié la procédure des pénalités financières prévues à l'article L.162-1-14 du Code de la Sécurité Sociale.
Désormais, le directeur général de l'UNCAM, ou son représentant, dispose d'un délai d'un mois, à compter de sa saisine par le directeur de la Caisse, pour rendre son avis.

L'avis du directeur de l'UNCAM est un avis conforme ; la pénalité ne peut donc être infligée que s'il est favorable.
Dans ce cas, le directeur de la Caisse rendra une décision motivée qui précisera le montant définitif de la pénalité.

Les sanctions

La pénalité est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés (art. R.147-8-1 CSS) et s'ils ne relèvent pas d'une fraude, notamment à un montant maximum égal à :

- 50 % des sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie.
- 1/2 plafond mensuel de la Sécurité Sociale lorsque le médecin n'a pas respecté de manière répétée les formalités administratives telles que la mention non remboursable de produits ou d'actes, l'obligation de mentions relatives à la délivrance de stupéfiants...
- Une fois le plafond mensuel de la Sécurité Sociale pour les faits pour lesquels la caisse aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes,significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable (arrêts de travail, prescriptions de séances de kinésithérapie...).