Comprendre les remboursements santé

Le 16.11.2017
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100%, 200%, BR, RO, participation forfaitaire… Les remboursements santé ne vous semblent pas d'une grande simplicité ? Cela se comprend, mais il est possible de s’y retrouver. Explications.

Pour faire court, trois acteurs peuvent participer au remboursement de vos frais de santé : l’Assurance maladie, votre mutuelle et… vous-même. Partant de là, quelle est la part de chacun pour quel type de soin ?

Pour  certains actes médicaux, la Sécurité sociale définit une base de remboursement (BR) que l’on appelle aussi tarif de convention (TC). Ainsi, pour une consultation à 25€ chez votre médecin généraliste, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 17,50€ (le taux de remboursement étant fixé à 70% depuis le 1er mai 2017). On soustrait de cette somme la participation forfaitaire de 1€ dont vous devez vous acquitter. Il reste donc 7,50€ à la charge de votre mutuelle (ou 8,50€ à votre charge si vous n’avez pas de complémentaire santé).

Tarifs de base et dépassements d’honoraires

Attention, ce cas – très simple – ne concerne que les médecins (généralistes et spécialistes) du secteur 1 ou 2 ayant opté pour l’option "pratique tarifaire maîtrisée", consultés dans le cadre du parcours de soins.

Pour les médecins conventionnés en secteur 2, n’ ayant pas opté pour l’option "pratique tarifaire maîtrisée" et pratiquant des dépassements non encadrés, la BR est réduite. C’est alors votre complémentaire santé qui prend en charge tout ou partie de ces dépassements d’honoraires… ou pas.

Les bases de remboursement de la Sécu

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale varie selon la nature des soins médicaux : de 70% pour une visite chez un généraliste ou un chirurgien-dentiste, il passe à 60% pour une consultation chez un orthophoniste ou un kinésithérapeute. Il est encore différent pour les analyses et examens pratiqués en laboratoire (de 60% à 100%) et bien sûr pour les médicaments : c’est alors le « service médical rendu » qui est pris en compte et le taux varie de 15% à 100%.

La liste s’allonge encore avec des soins comme l’optique, les prothèses auditives, l’orthopédie, les frais d’hospitalisation, les cures thermales, etc.

Les pourcentages des mutuelles

Et c’est donc sur la base… de la base (de remboursement) que se calcule en général la part remboursée par votre mutuelle. Elle dépend de votre contrat et de ses options. Vous pouvez tout à fait être remboursé à 100, 150, 200 et même jusqu’à 400% de la base de remboursement. Le pourcentage de remboursement communiqué par les mutuelles comprend ou s’ajoute au remboursement du régime obligatoire. A la MACSF, il comprend le remboursement du régime obligatoire.

Un exemple de remboursement

Prenons l’exemple d’une couronne dentaire pour laquelle votre dentiste vous réclame 600€. La base de remboursement est de 107,50€ et le taux de remboursement Sécurité sociale de 70%, soit 75,25€. Si votre mutuelle vous rembourse à 100% de la BR (remboursement du régime obligatoire inclus), le remboursement maximal sera de 32,25€ pour arriver précisément à  107,50€. À 200%, il est de 139,75€ pour arriver à un total de 215€…  Attention, dans tous les cas la mutuelle intervient dans la limite des dépenses que vous engagez, jamais au-delà.

Le pourcentage indiqué par votre mutuelle est souvent complété par la mention BR. Cela signifie que vos remboursements se font sur la base des tarifs conventionnels du régime obligatoire auquel vous êtes affilié (CPAM, MSA…).

> N'hésitez pas à consulter le Glossaire de l’assurance santé complémentaire de l'Unocam

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