Contrat responsable et panier de soins ANI

Publié le 28.09.2015
Santé & Prévoyance
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Afin de favoriser notamment l'accès aux soins et d'améliorer la couverture santé des assurés, les pouvoirs publics ont engagé une réforme des contrats de complémentaire santé responsables. Ils ont également défini par décret la couverture minimale des contrats collectifs obligatoires (panier de soins ANI), que tous les employeurs devront mettre en place pour leurs salariés à compter du 1er janvier 2016.

Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?

Les contrats "solidaires et responsables" sont des contrats d'assurance santé bénéficiant d'avantages fiscaux et sociaux sous réserve de respecter un certain nombre de critères.

Ils ont  été définis dans le cadre d'une démarche incitative, afin d'orienter à la fois les comportements des mutuelles et des assureurs, et ceux des assurés.

Pourquoi une réforme du contrat responsable ?

La redéfinition des contrats responsables a visé à renforcer les conditions d'éligibilité au régime.

Les pouvoirs publics ont ainsi souhaité :

  • réduire le « reste à charge » des assurés et maîtriser l’évolution des pratiques tarifaires ;
  • améliorer la prise en charge pour les actes effectués auprès des praticiens ayant signé le contrat d’accès aux soins (CAS) ;
  • améliorer la prise en charge minimum pour certains postes de soins (optique).

Un décret relatif au nouveau cadre juridique du contrat responsable a été publié au Journal officiel du 19 novembre 2014. Il prévoit l'évolution de ces critères (voir ci-dessous) à compter du 1er avril 2015.

Quel cadre juridique pour le nouveau contrat responsable ?

Le décret du 18 novembre 2014 relatif au nouveau cadre juridique du contrat responsable prévoit que les complémentaires santé devront notamment prendre en charge :

  • le ticket modérateur pour toutes les catégories de soins, à l’exception des cures thermales, des médicaments homéopathiques et des médicaments remboursés à 15 % et 30 % ;
  • d'une manière plus optimale les dépassements des praticiens lorsque ces derniers ont signé le contrat d’accès aux soins ;
  • le forfait journalier hospitalier, sans aucune limite de durée ;
  • l’optique selon une grille avec par exemple un minimum de prise en charge à 50€ et un maximum à 470€ pour les lunettes avec des verres simples. Ce forfait sera prévu pour une période de 2 ans*. Le montant de remboursement utilisable pour la monture sera au maximum de 150€.

* La période est réduite à 1 an en cas d'évolution de la vue et pour les enfants de - de 18 ans. Les contrats souscrits à compter du 01/04/2015 doivent respecter ce nouveau cadre.

Lorsque les contrats de complémentaire santé ne demandent pas de questionnaire médical à l'adhéré à l'adhésion, ils remplissent également le critère de "contrat solidaire".

Les avantages liés aux contrats responsables

Les contrats solidaires et responsables bénéficient des avantages fiscaux et sociaux suivants :

  • pour l'entreprise : la part de cotisation prise en charge par l'employeur est exonérée(1) de cotisations sociales et constitue une charge déductible ;
  • pour le salarié : la part de cotisation restant à sa charge est déductible(1) de son revenu imposable ;
  • pour le travailleur non salarié ayant choisi le cadre fiscal Madelin : déductibilité(1) de la cotisation de l'assiette de l'impôt sur le revenu.

Les assureurs proposant des contrats à la fois solidaires et responsables bénéficient sur ces contrats d'un taux de taxe sur les conventions d'assurance (TCA) réduit à 7 % au lieu de 14 %.

(1) Dans la limite des plafonds légaux.

Que comprend le panier de soins ANI ?

Le niveau minimal de garanties évoqué dans l’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 et dénommé "panier de soins ANI" a été précisé par le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014.

Ainsi, les assurances complémentaire santé des salariés devront au moins prendre en charge :

  • l'intégralité du ticket modérateur pour toutes les catégories de soins, à l'exception des cures thermales, des médicaments homéopathiques et des médicaments remboursés à 15 % et 30 %,
  • le forfait journalier hospitalier,
  • les dépenses de frais dentaires (prothèses et orthodontie remboursable) à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité,
  • les dépenses de frais d'optique, de manière forfaitaire par période de deux ans, à hauteur de 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 euros minimum pour les corrections complexes (la prise en charge dans la limite de ce forfait demeure toutefois annuelle pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue).

Pour la plupart des soins, ces garanties minimales introduites par l’ANI correspondent aux garanties minimales déjà imposées dans le cadre des contrats responsables. Mais elles vont plus loin en dentaire pour les prothèses et l'orthodontie remboursable.

Ces garanties devront être mises en œuvre à partir du 1er janvier 2016 au plus tard.

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