La complémentaire santé décortiquée

Le 05.08.2019
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Que couvre la complémentaire santé ? Quelles sont les garanties et les services proposés ? Voyons tout cela en détail.

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Un contrat de complémentaire santé permet d’être remboursé de ses frais de santé. Comme son nom l'indique, son rôle est de compléter la prise en charge de l’Assurance maladie afin de limiter le reste à charge pour chaque assuré.

Complémentaire santé : quelles garanties ?

Mais au fait, que couvre la complémentaire santé ? Eh bien cela dépend en partie du contrat que vous aurez choisi !

On retrouve néanmoins dans la plupart des contrats les 6 grands postes de garanties suivants : 

  • L’hospitalisation. Il s’agit de toutes les dépenses engendrées par un séjour hospitalier. Les garanties concernent les actes et honoraires des médecins, les frais de séjour mais également la chambre particulière ou le lit d’un accompagnant. On y retrouve également le forfait journalier hospitalier, qui correspond à votre participation aux frais d’hébergement.
  • Les soins courants, aussi appelés soins de ville. C’est ce poste qui prendra en charge les consultations réalisées auprès des médecins généralistes ou spécialistes (comme le cardiologue ou l’ophtalmologiste), mais aussi auprès des auxiliaires médicaux. La pharmacie fait également partie des dépenses prises en charge. Enfin, ce poste inclut aussi les dépenses liées aux analyses médicales ou à des actes de radiologie.
  • L’optique. Le poste optique désigne les dépenses associées à l’achat de lunettes, de lentilles mais aussi certaines opérations chirurgicales
  • Le dentaire. Ce poste vise les dépenses de soins dentaires, comme le détartrage. Il peut également rembourser la pose de prothèses, comme les couronnes, ainsi que celle des implants. C’est aussi ce poste qui va prendre en charge l’orthodontie.
  • La prévention. Ce poste va prendre en charge des actes de prévention, comme le dépistage du cancer du sein, par exemple.
  • Evidemment, cette liste n’est pas exhaustive, on peut retrouver d’autres postes pour désigner d’autres types de soins, tels que les aides auditives et des postes plus hétéroclites qui permettent le remboursement des vaccins, cures thermales … C’est le cas par exemple à la MACSF.

Afin de choisir le contrat le plus adapté à votre situation, il convient d’identifier la formule qui correspond le mieux à vos besoins. Les assureurs ont d’ailleurs pour obligation d’aider les assurés à choisir le contrat le mieux adapté à leurs besoins de santé. Ils vous conseillent donc sur la base de vos préférences et de vos pratiques.

En plus des outils et informations qui vous sont déjà proposés, la MACSF s’engage aux côtés des autres complémentaires santé à rendre ses garanties plus lisibles pour que nous puissions mieux comprendre et mieux choisir notre complémentaire santé.

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Complémentaire santé : les services 

En plus des garanties purement « santé », les complémentaires proposent généralement des services supplémentaires, parmi lesquels :

  • Le tiers payant et la télétransmission, qui facilitent vos démarches et vous évitent l’avance de certains frais, comme à la pharmacie. 
      
    > Sociétaires, tout savoir sur votre carte de tiers payant
  • Des dispositifs de prévention, comme le sevrage tabagique, ou des services d’accompagnement face à la maladie (un soutien psychologique par exemple)
  • Des services d’information, de conseil et d’orientation dans le système de santé, par le conseil téléphonique par exemple
  • Des services d’assistance et d’aide à domicile en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation (ex. : aide-ménagère, garde d’enfants…)
  • Des services en ligne pour suivre vos remboursements, transmettre des factures, notamment via l’application MACSF

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Les contrats solidaires et responsables

La très grande majorité des contrats sont "responsables et solidaires". La loi qualifie un contrat de complémentaire santé de :

  • "solidaire" lorsque les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé des individus couverts et qu’aucune information médicale ne vous est demandée ;
  • "responsable" lorsqu’il encourage ses adhérents à avoir une attitude vertueuse. Le principe est simple, si l’adhérent respecte le parcours de soins coordonnés (déclaration d’un médecin traitant, avis du médecin traitant avant de consulter un spécialiste…), la complémentaire santé responsable rembourse davantage (ex : prise en charge de certains dépassements d’honoraires, le ticket modérateur…). Pour être responsable, le contrat doit aussi respecter des prises en charge minimums et maximums et ne pas garantir certains frais comme les franchises sur les consultations.

Les contrats MACSF, par exemple, sont tous solidaires et responsables !

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