Santé : des pistes pour revoir de fond en comble la tarification des soins

Le 29.01.2019 par SOLVEIG GODELUCK

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pistes pour revoir la tarification des soins

La mission Aubert a remis son rapport sur le financement des soins. Elle dit comment réduire de 15 milliards d'euros en trois ans la part de la tarification à l'activité dans les hôpitaux.

C'est potentiellement un big bang. La task force pilotée par Jean-Marc Aubert, le patron de la recherche et des statistiques du ministère de la Santé (DREES), a remis mardi son rapport sur la réforme du financement du système de santé à la ministre Agnès Buzyn. Et il est porteur de grands changements si le gouvernement suit ses préconisations. Car il propose de revoir tout à la fois les rémunérations des professionnels de santé en ville, des établissements de soins et l'ensemble du pilotage financier du système.

« Le modèle de financement à l'activité a abouti à certains excès », a rappelé Agnès Buzyn mardi matin, lors de la remise du rapport, énumérant la pertinence des soins « perdue de vue », une coordination voire une qualité « insuffisantes », et un système « condamné à évoluer en silos ». C'est pour résoudre ces problèmes, a-t-elle expliqué, qu'il y aura « des évolutions majeures des modes de financement d'ici à 2022 ». Elle a annoncé l'ouverture d'un forum pour que tous les Français puissent donner leur avis jusqu'en mars. Puis elle dévoilera les priorités et le calendrier.

Cette réforme, qui passera notamment par le budget 2020 de la Sécurité sociale, devrait d'abord produire ses effets à l'hôpital. Comme promis par Emmanuel Macron lors de sa campagne électorale, la part du financement à l'activité des établissements de santé devra tomber à 50 % d'ici à 2022. De 14 à 15 milliards d'euros devront pour cela basculer vers de nouveaux modes de paiement.

La task force ne veut surtout pas jeter aux orties la tarification à l'activité qui domine aujourd'hui à 90 % la médecine générale en ville et à 63 % les soins hospitaliers, et qui demeurera à l'avenir le premier moyen de paiement. Payer au volume d'actes pousse certes à des dépenses inutiles , mais favorise une grande réactivité. Le rapport propose néanmoins d'évoluer progressivement vers une combinaison de modes de rémunération : à l'activité, à la qualité et à la pertinence, au forfait pour les patients chroniques, à la structuration de l'offre, à la séquence de soins.

Forfaits de suivi

A l'hôpital, la tarification à l'activité doit être ramenée à 40 milliards d'euros en 2022, selon le rapport. Et 4,8 milliards échoiraient aux forfaits de suivi des malades chroniques. Ils seraient modulés pour différencier, par exemple, un diabète stabilisé d'un diabète en phase d'aggravation. Ils seraient également couplés avec des indicateurs de qualité pour éviter une baisse du niveau de service.

Le financement à la qualité, dont le poids restera minime en 2019 (300 millions), devra atteindre 2 milliards d'euros en 2022 dans les hôpitaux. La montée en charge sera très progressive, car on manque cruellement d'indicateurs et de remontées de données patients. Par ailleurs, certaines spécialités, notamment la psychiatrie, continueraient à être largement financées par une dotation en fonction de la population suivie, avec pour objectif une dépense de 8 milliards d'euros en 2022.

Quant aux paiements groupés à l'épisode de soins, la mission préfère s'en remettre aux expérimentations, au titre de l'article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 , en tablant tout de même sur 3,2 milliards d'euros de dépenses en 2022 à l'hôpital. Avec ce mode de financement, les soignants se répartissent une enveloppe globale, par exemple pour la pose d'une prothèse de la hanche, de l'infirmière au kiné en passant par le chirurgien. La task force juge que le système de santé est trop morcelé aujourd'hui pour généraliser ce type de paiement, qui passe par une coordination poussée entre soignants.

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