Infirmière en pratique avancée : une réponse au manque de médecin ?

Le 22.11.2018 par Jean-Jacques Cristofari

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Deux infirmières en pratique avancée dans une MSP

Les infirmières en pratique avancée sont encore peu identifiées en France et sont pour l’essentiel souvent encore en formation. Elles pourraient préfigurer un nouveau modèle de prise en charge des patients, en étroite coordination avec les équipes médicales.

Les IPA ont été imaginées pour réduire la charge de travail des médecins dans les zones où ils sont surchargés du fait de la démographie médicale déclinante.

La loi de modernisation de notre système de santé (1) a posé, pour les auxiliaires médicaux, le cadre juridique de la « pratique avancée ». Cette dernière bénéficie dans un premier temps aux infirmières exerçant au sein d’équipes pluri professionnelles :

  • en MSP,
  • en centre,
  • ou en pôle de santé.

« L’IPA dispose de compétences élargies, par rapport à celles de l'infirmier diplômé d'Etat », souligne le décret sur la pratique avancée en soins infirmiers publié le 18 juillet 2018(2). Elle est en effet appelée à participer à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin (qui reste maître de la conduite diagnostique et des choix thérapeutiques dont bénéficie le patient).

L’exercice de sa pratique ne pourra se faire qu’en collaboration avec l'ensemble des professionnels participant à la prise en charge du patient. L’IPA est ainsi invitée à participer à l'organisation des parcours du patient entre :

  • les soins de premier recours,
  • les médecins spécialistes de premier ou deuxième recours,
  • et les établissements et services de santé ou médico-sociaux.

 De nouveaux domaines d’intervention, de nouvelles responsabilités pour l’IPA

Cette infirmière en pratique avancée se retrouve ainsi au centre d’un nouveau dispositif de prise en charge des patients dans un cadre très balisé. Ses domaines d’intervention sont ainsi clairement définis. Ils portent sur :

  • les pathologies chroniques stabilisées, la prévention et les poly pathologies courantes en soins primaires. « La liste des pathologies chroniques stabilisées est établie par arrêté du ministre chargé de la santé », souligne le décret précité,
  • l’oncologie et l’hémato-oncologie,
  • la maladie rénale chronique, la dialyse, la transplantation rénale.

« La pratique avancée vise à répondre aux nouveaux enjeux d’un système de santé en mutation », souligne la direction générale de l’offre de soins(3), qui ajoute que cette pratique est « fondatrice d’une nouvelle forme d’exercice et donc d’une approche complémentaire et non substitutive aux réflexions sur les décrets d’actes comme aux démarches relatives aux protocoles de coopération ».

La DGOS, soucieuse de ne pas injurier l’avenir, émet cependant une réserve : « les caractéristiques de cette pratique avancée sont déterminées par le contexte dans lequel l’infirmier-ère sera autorisé-e à exercer ».

L’infirmière en pratique avancée, une ressource supplémentaire pour les MSP

Pour Anne Bramaud du Boucheron, infirmière exerçant dans la maison de santé de Chatillon sur Thouet (79), actuellement en formation à Paris en vue de l’obtention de son diplôme d’Etat qualifiant IPA, cette dernière réserve à toute son importance. « Au niveau infirmier, nous arrivons dans un lieu où nous gagnons en autonomie. C’est un choix pour être plus performant au niveau de l’analyse des situations qu’elles soient cliniques ou pas. La plupart de mes collègues souhaitent se former en vue de travailler en partenariat avec les médecins ». Pour celle qui est employée comme infirmière Asalée depuis 3 ans dans le groupe médical où exerce Jean Gautier(4), la pratique avancée élargit immanquablement l’horizon de l’infirmière.

« Mais c’est un travail de longue haleine, poursuit Anne Bramaud du Boucheron. On pourrait croire qu’on sait tout faire en soins primaires. Dans les faits, on a tout à réapprendre et l’IPA est une ressource complémentaire de par les compétences qu’elle peut apporter à une MSP, et de par sa volonté de travailler un peu plus en équipe et de porter des responsabilités sur les propositions qu’elle fait. »

Infirmières en pratique avancée, médecins… : apprendre à travailler ensemble

Reste que l’arrivée prochaine des infirmières en pratique avancée -  elles seront environ 200 diplômées d’ici 2020 - dans le champ des soins primaires, n’est pas sans poser bien des questions. Car c’est à une véritable révolution culturelle que les professionnels de santé – médecins en tête - devront se préparer. Il leur faudra apprendre à travailler ensemble, autrement. 

Les règles de collaboration et de fonctionnement devront être collectivement déterminées dans le cadre du travail en équipe, souligne la DGOS : « Le succès de l’IPA résidera dans l’appropriation de cette nouvelle forme d’exercice par les équipes qui ressentiront l’intérêt de collaborer ensemble et donner à la pratique avancée sa place au sein du processus de prise en charge des patients. »

Pourront-elles contribuer à pallier les surcharges de travail des médecins dans les zones désertées ou sous-dotées ? Rien n’est moins sûr de l’avis d’Anne Bramaud du Boucheron, car le travail de coordination et en équipe est aussi consommateur de temps et d’énergie.

Si leur intégration future dans le monde hospitalier ne semble pas poser de problème particulier, l’arrivée des infirmières en pratique avancée dans le monde libéral laisse ouverte la question de leur mode de rémunération, non résolue à ce jour et pour laquelle le ministère de la santé a promis une réponse d’ici juin 2019. Les infirmières actuellement en formation à Paris, Rennes ou Marseille devront dans tous les cas être fixées sur ce point avant de faire leur choix d’installation.

(1) L’art. 119 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, crée l’article L.4301-1 du Code de la santé publique et introduit le principe de la pratique avancée des auxiliaires médicaux.

(2) Décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée

(3) cf. : « Reconnaissance de la pratique avancée infirmières, présentation. »

(4) Jean Gautier préside l’association Asalée (Action de Santé Libérale en Equipe), créée en 2004 afin d'améliorer la prise en charge des maladies chroniques en médecine de ville. Elle emploie à ce jour 700 infirmières sur tout l’Hexagone, soit 367 équivalent temps plein

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