Parcours de soins d'une MSP : focus sur la prise en charge du diabète

Le 26.03.2018 par Jean-Jacques Cristofari

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Une infirmière assurant le suivi d’une patiente diabétique.

Le diabète concerne 4 millions de personnes et coûte 20 milliards d’euros à l’Assurance-maladie. Mais bonne nouvelle ! Il bénéficie d’une prise en charge de mieux en mieux organisée dans un nombre croissant de maisons et pôle de santé sur l’Hexagone. En voici la preuve par l’exemple !

A Etoile-sur-Rhône (26), « un regard croisé sur le traitement du diabète »

La prise en charge du diabète fait partie du premier protocole mis en place dans la maison de santé pluri-professionnelle de la commune d’Etoile-sur-Rhône (5200 habitants, Drôme), créée en mai 2003 et qui rassemble à ce jour plus de 20 professionnels de santé, dont :

  • six médecins généralistes,
  • et une dizaine d’infirmières.
     

Initialement, la démarche a consisté à réaliser un recueil codé des patients diabétiques inscrits auprès des médecins traitants. Objectifs : intégrer ce recueil dans le logiciel partagé par les médecins et opérer un protocole de surveillance en vue d’une programmation des examens à effectuer.

Depuis novembre 2014, le groupe médical a intégré les compétences d’une infirmière salariée de l’Association ASALEE(1) qui assure une prise en charge spécifique de certains patients souffrant de diabète, mais aussi de BPCO, de troubles cognitifs ou présentant des risques cardiovasculaires.

Cette coopération, placée sous l’autorité des médecins traitants, offre un regard croisé sur le malade diabétique et permet d’améliorer le suivi de ce dernier. Elle associe ainsi :

  • le pharmacien local d’Etoile-sur-Rhône, chargé du dépistage du diabète et appelé à participer à l’une ou l’autre des réunions bimensuelles des professionnels de santé du groupe portant sur des patients à problème,
  • le kinésithérapeute de la maison médicale, qui anime un groupe de marche créé avec l’infirmière précitée.
     

« La manière de travailler en MSP est désormais différente, commente Claude Leicher, cofondateur du groupe médical. Il y a un changement de paradigme autour de la coordination des intervenants qui permet d’améliorer la qualité du service rendu aux patients. »
 

A Frontignan (34), la volonté d’un « parcours de soins global pour les patients diabétiques »

 
Plus au sud, à Frontignan (23 000 habitants, Hérault), une nouvelle prise en charge des patients diabétiques s’inscrit dans la constitution d’un futur réseau de soins.

A l’origine, neuf médecins généralistes, réunis depuis septembre 2017 au sein d’une MSP « multi-sites », comprenant un laboratoire d’analyse, quatre infirmières et six kinésithérapeutes, ont projeté d’étendre leur réseau à d’autres professionnels de santé de la commune, en incluant :

  • un pharmacien,
  • une sage-femme,
  • et un podologue.
     

A terme, le réseau devrait comprendre 90 professionnels.

« L’idée de base a été de créer un logiciel médical partagé, accessible aux différents intervenants pour assurer un meilleur suivi des patients diabétiques », confie Jean-Christophe Calmes, associé en groupe à un autre médecin.

Si les infirmières ont en charge l’essentiel du suivi des patients diabétiques, les médecins peuvent ainsi s’assurer que les actes et les examens ont bien été effectués, sans redondance. Les podologues ont également accès au dossier et peuvent ainsi donner un retour d’information rapide au médecin traitant du patient. Ce travail d’équipe coordonné par le médecin permettra dans un deuxième temps de produire des données de recherche. Il ouvre surtout la voie à une meilleure prise en charge des patients diabétiques avec un suivi plus adapté.

Pour l’heure, la Fédération Française des Diabétiques, qui prépare les Etats généraux du diabète(2), s’intéresse de près au sujet. « Nous sommes encore sur un ancien modèle de soins », plaide son président, Gérard Raymond. « Nous souhaitons pour l’avenir travailler avec les médecins libéraux sur le contenu du projet médical qui vise à mieux orienter les patients diabétiques sur un parcours global ». La future « infirmière de pratique avancée » (IPA), dont le décret est en préparation, devrait également être associée à ce projet.

(1) Action de SAnté Libérale En Equipe, une association nationale qui salarie à ce jour 267 infirmier(e)s en équivalent temps plein, qui interviennent au total auprès de 1 235 médecins généralistes en MSP ou en groupe médical.
(2) Présentation des Etats Généraux du diabète de l’AFD

 

  
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