ESP, CPTS, PTA, ACI… : décryptage des modes de coordination entre l’hôpital et la médecine de ville

Le 23.08.2018 par Jean-Jacques Cristofari

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coordination hopital médecine de ville

Mieux coordonner la prise en charge des soins entre le secteur hospitalier et la médecine de ville : les textes législatifs et réglementaires ne manquent pas pour souligner cette nécessité. Les acteurs de santé se disent souvent prêts à le faire. Certains expérimentent des formules qui n’ont pas toujours trouvé un financement pérenne.

« Il faut absolument coordonner les équipes et les professionnels qui travaillent dans des lieux différents, et se coordonner aussi avec le patient lorsqu’il est à son domicile. Entre 20 à 30% du travail quotidien des médecins hospitaliers est consacré à rattraper ce type de dysfonctionnement. »

L’alarme est lancée par le Pr. Etienne Minvielle, spécialiste des questions de management des organisations des établissements de santé à l’occasion de la sortie de son livre(1). Il estime que les gaspillages consécutifs aux dysfonctionnements ville/hôpital coûteraient entre 8 et 12 milliards d’euros par an. « L’erreur de ces dernières années a été de répondre par la création de structures aux problèmes d’organisation et de management posés, ajoute ce dernier. Plutôt que de financer les structures, il faut valoriser les initiatives de management de terrain, en tenant compte autant des compétences cliniques qu’organisationnelles. »  

ESP, CPTS, ACI, PTA… : un arsenal pour une meilleure coordination des interventions

La loi de modernisation du système de santé a ouvert la voie à ceux qui souhaitent promouvoir les soins primaires et l’amélioration de la structuration des parcours de soins des patients. Elle a créé :

  • les équipes de soins primaires (ESP),
  • et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

La mise en œuvre de ces nouveaux dispositifs a été détaillée dans une note de la DGOS(2).

L’IGAS a, en son temps, diligenté une mission(3), chargée de procéder à un inventaire de la coordination territoriale d’appui (PTA). Cette plateforme rassemble tous les acteurs dont la coordination permet une prise en charge optimale du patient dans des dispositifs particuliers :

  • les réseaux de santé,
  • les centres locaux d’information et de coordination (CLIC),
  • la méthode d’Action intégration autonomie (MAIA),
  • le programme Personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA).

Plus récemment, l’Accord conventionnel interprofessionnel (ACI) sur les maisons de santé pluriprofessionnelles a ouvert de nouvelles voies. Il entérine en effet un mode de financement des équipes de soins, coordonnées par un professionnel dédié à l’aide de protocoles. L’objectif : faciliter l’organisation de réunions de concertation pluriprofessionnelle autour de situations complexes. « Cet accord prévoit la définition d’un contrat type qui permet d’engager une démarche en vue de l’amélioration de l’articulation entre les services et établissements de santé, les structures et services médico-sociaux et le secteur ambulatoire, pour assurer la continuité des parcours des patients », souligne le Dr Pascal Gendry, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS).

Enfin, la Haute Autorité de Santé a complété les textes issus de la Loi HPST de 2009 en édictant des protocoles de coopération permettant de mieux structurer les projets et les initiatives locales visant à réorganiser les modes d’intervention auprès des patients.

« Espace Vie », une association qui fédère sur son territoire

L’Association Espace Vie, créée en mai 2013 par Damien Nicolini, infirmier, s’inscrit dans le cadre des ouvertures permises par les textes précités. Elle fédère à ce jour dans l’Essonne et la Seine-et-Marne quelque 700 professionnels de santé, réunis dans :

  • huit maisons de santé pluriprofessionnelles,
  • le réseau de Kiné Respiratoire,
  • le syndicat des pharmaciens,
  • SOS médecins,
  • la CPAM,
  • un collège de médecine libérale,
  • les structures de soins (publique et privée).

Ces professionnels étant associés dans une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

L’association Espace Vie a participé au développement d’un système d’information territorial, avec une application numérique qui permet une meilleure prise en charge des patients. Cette plateforme numérique de soins, dénommée « Entre’Actes », a permis d’opérer 4 000 prises en charge de patients ambulatoires en lien avec les structures hospitalières du département en 2017. Elle est connectée à un centre d’appel basé à Courances, en Essonne, qui emploie 60 opératrices et permet de trouver une solution à un patient qui sort d’hospitalisation ou des urgences 24/7.

« Nous sommes capables d’organiser la sortie des patients de la périnatalité à la gériatrie de façon globale avec une réponse graduée pour le patient », explique Damien Nicolini. Plus de 7 000 prises en charge seront ainsi réalisées cette année, grâce à ce système assez unique en France qui permet de désencombrer les urgences et de libérer des lits d’hôpitaux. L’Association Espace Vie a signé de nombreux protocoles pluriprofessionnelsde prise en charge pour des pathologies précises (suivi de grossesse, suivi à domicile des jeunes mères et de leur enfant, suivi gynécologique, diabète, insuffisance cardiaque…), en lien direct avec le centre hospitalier et les cliniques locales.

« La CPAM nous suit et nous travaillons la main dans la main pour organiser les sorties des patients dans un souci d’efficience », conclut le promoteur d’Espace Vie, qui regrette cependant l’absence de convergence des nombreux dispositifs existants. Il déplore aussi que l’Agence Régionale de Santé ne soutienne pas cette communauté professionnelle qui s’est associée dès 2016 à SOS Médecins 91 et à tous les acteurs de terrain qui le souhaitaient pour créer une plateforme de coordination des soins (PCSP) dont les professionnels attendent toujours d’être reconnus et rémunérés pour leurs actions de coordination menées bénévolement.

(1) « Le patient et le système, en quête d’une organisation sur mesure », Edition Seli Arslan
(2) Instruction no DGOS/R5/2016/392 du 2 décembre 2016 relative aux équipes de soins primaires (ESP) et aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)
(3) « Evaluation de la coordination d’appui aux soins », rapport IGAS, décembre 2014

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