Coordination ville-hôpital : le point de vue d’un médecin généraliste

Le 25.03.2019
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Un panneau symbolisant le lien entre la ville et l’hôpital

Médecin généraliste sur la commune de Gaillac (Tarn) où il exerce en groupe depuis 2008, le Dr Théo Combes, ancien président du SNJMG (1) et membre de MG France, a fait le choix de s’investir dans la Communauté professionnelle territoriale de santé de sa région. Il estime que les futures CPTS sont de nature à favoriser une meilleure coordination entre la ville et l’hôpital.

Sur votre territoire, quel est le lien entre ville et hôpital ?

Sur notre territoire, le secteur hospitalier est demandeur d’interactions avec les représentants des professionnels de santé libéraux. Depuis que la Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) a émergé, l’hôpital se montre particulièrement intéressé. Nous avons commencé à faire des réunions en novembre 2017. Les statuts ont été rédigés en mars 2018 et le projet territorial de santé est en cours d’écriture. Il se fonde sur les besoins et les souhaits des professionnels de santé concernés. D’emblée, il y a eu des échanges riches avec l’hôpital de Gaillac, lui-même en direction commune avec celui d’Albi. L’établissement de Gaillac est logiquement candidat à un statut d’hôpital de proximité. Tout va se jouer au niveau des CPTS : est-ce que ce sera l’hôpital qui voudra absorber l’ambulatoire, ce que nous n’accepterons pas, ou est-ce que le secteur libéral ambulatoire se donnera les possibilités de développer ses activités avec un pied à terre à l’hôpital ?

Si l’objectif est de mieux coordonner les activités des uns et des autres, quel constat dressez-vous de vos relations avec le monde hospitalier ?

J’ai l’impression que nous sommes de plus en plus écoutés et, quelque part, de plus en plus forts dans la relation. Quand la médecine libérale et ses professionnels ne sont pas structurés et organisés, l’hôpital joue son jeu et tire les cartes. Aujourd’hui, les libéraux se structurent mieux, l’hôpital nous prend davantage en compte et a envie de dialoguer avec nous. L’exemple des Urgences et des Maisons Médicales de Garde (MMG) illustre cette volonté de dialogue. Nous avons créé une MMG sur Albi, à 50 mètres des Urgences de l’hôpital. Cela a permis d’aiguiller de façon intelligente les patients. L’infirmière d’accueil et d’orientation des Urgences envoie les patients vers la Maison Médicale de Garde qui, pour les cas lourds, renvoie les personnes sur les Urgences. Le tout s’appuie fortement sur la régulation libérale (PDSA). On est forcé de sortir du vieux schéma du médecin généraliste corvéable à merci, de jour et de nuit. On fournit une offre différente mais pertinente avec deux médecins de garde et deux médecins effecteurs mobiles pour effectuer les visites à domicile. Rien n’aurait été possible si l’hôpital n’avait pas vu aussi un intérêt dans cette réorganisation des gardes et urgences. Nous avons ainsi appris à mieux nous répartir le travail entre ville et hôpital. On peut remercier l’hôpital d’avoir fait ce choix.

Comment s’organise le suivi des patients en sortie d’hôpital ?

Il y a effectivement de gros problèmes avec les sorties d’hospitalisation de patientsde plus en plus âgés et pour lesquels ce n’est pas anodin d’être hospitalisés, puis de revenir à domicile. Nous sommes dans un maintien à domicile souvent précaire et il n’est pas possible de rester au statut quo. Nous sommes, en ambulatoire, souvent devant le fait accompli. Pour faire entrer un patient dans le secteur hospitalier, il nous faut montrer patte blanche. Pour sa sortie, il faudrait également que l’hôpital obtienne le feu vert du médecin traitant, après s’être assuré que tout l’équipe du domicile est prête (infirmières, kiné, aides-ménagères…). Cela peut être très chronophage pour les médecins traitants et je pense que ça doit être une des tâches principales de la CPTS. L’hôpital pourra téléphoner à un numéro unique de la CPTS qui se chargera de contacter le médecin traitant et les différents intervenants. Les directeurs d’établissement auxquels nous avons présenté le schéma ont d’emblée été intéressés.

Le Dossier Médical Partagé, qui a été relancé, peut-il constituer un bon support de la coordination ville-Hôpital ?

Je pense qu’il est déjà un outil obsolète. Il est une sorte de bibliothèque des documents du patient. De là à être un réel outil de coordination, je ne pense pas qu’on puisse le dire. Ce n’est pas un outil interactif, ce n’est pas de la communication. C’est le minimum de l’information, sans plus. La vraie coordination doit s’appuyer sur des informations pertinentes. On a plutôt besoin de communications faciles pour l’équipe de soins primaires autour du patient et avec l’équipe hospitalière. Nous avons plutôt besoin de systèmes d’informations plus dynamiques pour aller plus loin dans cette coordination. L’hôpital ne doit plus être cette sorte de tunnel où le patient entre et perd sa connexion avec le médecin traitant. Ce dernier devrait pouvoir suivre tout ce que son patient vit au cours de l’hospitalisation. Cela permettra notamment de mieux gérer la sortie de l’hôpital et cela évitera de refaire des batteries d’examens pas toujours utiles. En un mot, on doit pouvoir faire mieux !

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